היסטוריה של התפתחות הניתוחים הבריאטריים

ניתוח בריאטרי הוא שיטה לטיפול אופרטיבי (כירורגי) בהשמנת יתר. התפתחות הניתוח הבריאטרי החלה בתחילת שנות ה-50 של המאה ה-20. במהלך 40 השנים הבאות הוצעו יותר מ-50 סוגים של התערבויות כירורגיות שונות לטיפול בהשמנת יתר. כיום, ישנן 4 שיטות עיקריות לטיפול כירורגי:

• • ניתוחים שמטרתם צמצום שטח משטח הספיגה של המעי (ניתוחי מעקפים - מעקף ג'ג'ונואיל). המעי הוא המקום בו נספגים חומרי הזנה הנכנסים לגוף האדם. כאשר אורך המעי שדרכו עובר המזון מצטמצם, משטח התפקוד האפקטיבי של המעי מצטמצם, כלומר ספיגת חומרי הזנה מצטמצמת ופחות מהם נכנסים לדם.
  • ניתוחים שמטרתם להפחית את משטח הספיגה של הקיבה - ניתוח מעקף קיבה. מנגנון הניתוח זהה. רק הקיבה, ולא המעי, נשללת מתהליך הספיגה. במקרה זה, צורת הקיבה משתנה.
  • ניתוחים שמטרתם להפחית משמעותית את נפח הקיבה - גסטרורסטריקטיב. במהלך ניתוחים אלה, משתנה גודל הקיבה, מה שמוביל לירידה בנפחה. ידוע כי תחושת השובע נוצרת, בין היתר, מדחפים של קולטני הקיבה, המופעלים על ידי גירוי מכני של מזון הנכנס לקיבה. לפיכך, על ידי הקטנת גודל הקיבה, נוצרת תחושת השובע מהר יותר וכתוצאה מכך, המטופל צורך פחות מזון.
  • התערבויות משולבות המשלבות פעולות מגבילות ופעולות מעקפות.

• פעולות עקיפה

היצירה המודפסת הראשונה בנושא זה הופיעה בשנת 1954, כאשר איי ג'יי קרמן פרסם את תוצאותיו של ניתוח מעקף ג'ג'ונולאלי. "ג'ג'ונו" בלטינית פירושו ג'ג'ונום, ו"איליאו" פירושו איליאום. המילה שאנט מתורגמת כחיבור. כריתה ראשונה של קטע מהמעי הדק בוצעה על ידי המנתח השוודי ו. הריקסון בשנת 1952. י. פיין החל להוציא כמעט את כל המעי הדק ואת החצי הימני של המעי הגס ממעבר המזון לצורך ירידה מהירה ומשמעותית במשקל. במקרה זה, המעי הדק נחצה ונוצר חיבור עם המעי הגס, בעוד שהמזון אינו עובר לאורך כל פני המעי הדק, אלא רק לאורך חלק קטן ממנו, ומבלי להיספג, נכנס למעי הגס. בשיפור טכניקה זו בשנת 1969, הציעו ג'. פיין ול. דה ווינד ניתוח מעקף ג'ג'ונלי, שכלל חיבור של 35 ס"מ ראשוניים של הג'ג'ונום עם 10 ס"מ סופיים של האיליאום.

בשנות ה-70, ניתוח זה הפך לנפוץ ביותר בשל מספר הסיבוכים הנמוך יחסית. לפיכך, בעת ביצוע ניתוחים כאלה, נותרו רק 18 ס"מ של המעי הדק, בהם נשמר תהליך העיכול התקין. כדי להפחית את תדירות הסיבוכים לאחר הניתוח, פותח מעקף מרה, או יצירת קשר בין החלק הראשוני של המעי המעקף לבין כיס המרה.

כיום, נעשה שימוש בשינויים שונים של פעולה זו עם אורכים שונים של האיליאום, אשר נקבעים בהתאם למשקל הגוף, מין, גיל וקצב המעבר של בריום דרך המעי.

• ניתוח מעקף קיבה

עד היום, ידועים יותר מ-10 שינויים עיקריים בניתוחי קיבה. כל ניתוחי הקיבה משנים את גודל וצורת הקיבה. המטרה היא ליצור מאגר קטן בחלק העליון של הקיבה, אשר מכיל כמות קטנה של מזון ומוביל להאטה בפינוי תוכן הקיבה מקיבה קטנה שנוצרה באופן מלאכותי אל המעי הדק או אל הקיבה. ניתוחים כאלה בוצעו לראשונה על ידי א. מייסון וד. ג'יי. אף. אלדן בשנת 1977 פישט את הניתוח בכך שהציע לתפור את הקיבה באמצעות חומרה מבלי לחתוך אותה.

בשני הניתוחים הללו, בוצעה אנסטומוזיס (חיבור) בין העקמומיות הגדולה יותר של מאגר הקיבה שנוצר באופן מלאכותי לבין הג'ג'ונום. עם זאת, סיבוך שכיח היה התפתחות דלקת קיבה ודלקת ושט (דלקת בקיבה ובוושט). כדי למנוע סיבוך זה, הציע וו.או. גריפן אנסטומוזיס גסטרואנטרו-אנסטומוזיס מסוג Roux-en-Y מאחורי המעי הגס. טורס ג'יי.סי. החל בשנת 1983 ליצור אנסטומוזיס גסטרואנטרו-אנסטומוזיס בין העקמומיות הקטנה יותר של הקיבה לחלק הדיסטלי של המעי הדק. לפיכך, ניתוח מגביל בקיבה הושלם בירידה בספיגה במעי.

בשיטה זו, חלה ירידה ברמת החלבון בדם וכתוצאה מכך, בצקת כסיבוך. רופא השיניים סלמון הציע בשנת 1988 לשלב גסטרופלסטיה אנכית ומעקף קיבה דיסטלי. יש לציין כי למעקף קיבה יש פחות סיבוכים חמורים מאשר למעקף ג'ג'ונלי.

בשנת 1991 הוצעה גרסה של ניתוח מעקף קיבה המכונה הליך מעקף קיבה קטן על שם Fobi, הכולל הטלת גסטרוסטומיה זמנית, אשר, לדברי המחברים, מפחיתה את שכיחות כשל התפרים המכניים, היווצרות כיבים באזור האנסטומוזה, ומונעת עלייה במשקל בתקופה שלאחר הניתוח.

• ניתוח פלסטי על הקיבה

בנוסף לניתוחי מעקף קיבה שונים, קיימות אפשרויות לניתוח פלסטי בקיבה (גסטרופלסטיה), אותן ניתן לחלק לשתי קבוצות: אופקי ואנכי.

הגסטרופלסטיה האופקית הראשונה בוצעה בשנת 1971 על ידי א. מייסון. הוא חתך את הקיבה לרוחב מהעקמומיות הקטנה ויצר תעלה צרה לאורך העקמומיות הגדולה. הניתוח נחשב ללא מוצלח משום שנפח הקיבה שנוצרה היה גדול, ובתקופה שלאחר הניתוח היא התרחבה כתוצאה ממתיחת דפנות הקיבה תחת לחץ המזון. פתח הבטן לא התחזק, מה שהוביל גם לעלייה בקוטר שלו. בתקופה שלאחר הניתוח, החולים הפסיקו במהירות לרדת במשקל.

מאוחר יותר, בשנת 1981, שינה ק.א. גומז את הניתוח, והציע מדידה תוך ניתוחית של נפח החדר הקטן ויצירת אנסטומוזה של 11 מ"מ לאורך העקמומיות הגדולה, אשר מחוזקת בתפרים סרוזיים-שריריים מעגליים שאינם נספגים. עם זאת, תפרים אלה גרמו לעיתים קרובות להיצרות בתקופה שלאחר הניתוח, וחיתוכם הנוסף הוביל להגדלת האנסטומוזה, לעלייה בגודל החדר הקטן ולשיקום המשקל המקורי.

כדי למנוע את הרחבת האנסטומוזה, ג'יי.איי. לינר החל לחזק את פתח היציאה מהחדר הקטן באמצעות תחבושת סיליקון עגולה בשנת 1985. א. מייסון ציין כי לדפנות העקמומיות הקטנה של הקיבה יש עובי קטן יותר של שכבת השריר ולכן הן פחות רגישות למתיחה. בהקשר זה, הוא הציע ליצור חדר קטן לאורך העקמומיות הקטנה, בכיוון אנכי. מהות הניתוח היא יצירת חלק קטן מהקיבה באזור התת-לב, אשר מתקשר עם שאר הקיבה דרך פתח צר. כדי למנוע את הרחבת פתח היציאה מהחדר הקטן, החלו לחזק אותו באמצעות סרט פוליפרופילן באורך 5 ס"מ. ניתוח זה נקרא גסטרופלסטיה אנכית (VBG). ניתוח זה הוכיח את עצמו כניתוח עם פחות סיבוכים מערכתיים.

ישנה שיטה נוספת ליצירת קיבה קטנה, המבוצעת בעזרת סרט פוליפרופילן, אשר החלה להתבצע בשנת 1981 על ידי LH Wilkinson ו-OA Pelosso. בשנת 1982, Kolle ו-Bo הציעו להשתמש בתותבת כלי דם פלואורולבסן למטרה זו, אשר עדיפה על סרט סינתטי, מכיוון שהוא יוצר לחץ אחיד על דופן הקיבה ומונעת התפתחות פצעי לחץ של דופן הקיבה או ניקוב. הפתח בין שני חלקי הקיבה הוא 10-15 מ"מ והוא נוצר על צינור קיבה. בתחילה, רצועה אופקית הניבה תוצאות גרועות משמעותית מאשר גסטרופלסטיה אנכית. עם זאת, לאחר שיפור טכניקה זו בשנת 1985, רצועה הייתה בשימוש נרחב יותר בפרקטיקה של מנתחים בריאטריים. Hallberg ו-LI Kuzmak הציעו רצועות סיליקון מתכווננות.

לתחבושת חלק פנימי חלול, המחובר למיכל ההזרקה בדופן הבטן הקדמית באמצעות צינור סיליקון. לפיכך, כאשר החלק הפנימי של התחבושת מתמלא בנוזל, קוטר היציאה מהקיבה הקטנה פוחת, מה שמאפשר להשפיע על קצב פינוי המזון מהקיבה וכתוצאה מכך על קצב הירידה במשקל בתקופה שלאחר הניתוח. היתרון של ניתוח זה הוא טראומה נמוכה, שמירה על המעבר הטבעי של המזון דרך מערכת העיכול ושכיחות נמוכה של סיבוכים מוגלתיים-ספטיים. בנוסף, הניתוח הפיך, ובמידת הצורך, תמיד ניתן להגדיל את כמות התזונה על ידי הגדלת קוטר השרוול.

• התערבויות משולבות

מומלץ להדגיש בנפרד בקבוצת התערבויות כירורגיות זו את מעקף הביליופלבלי, שהוצע על ידי סקופינארו נ. בשנת 1976. מהות הניתוח היא כריתה של 2/3 מהקיבה, חיתוך המעי הגס במרחק של 20-25 ס"מ מרצועת טרייץ, יצירת אנסטומוזיס בין גדם הקיבה לחלק הדיסטלי של המעי הגס החתוך ואנסטומוזיס של החלק הפרוקסימלי של המעי החתוך עם המעי הגס לפי סוג "קצה לצד" במרחק של 50 ס"מ מזווית האילאוצקלית (המקום בו המעי הגס נכנס לצקום). במקרה זה, מרה ומיץ לבלב כלולים בתהליך העיכול רק בגובה המעי הגס.

בשנים האחרונות נעשה שימוש תכוף בוריאנטים של מעקף ביליופנקריאטי - "duodenal switch" ("כיבוי התריסריון"), שבו המעי הדק מחובר לא לגדם הקיבה, אלא לתריסריון החתוך. זה מאפשר למנוע התפתחות כיבים פפטיים במערכת העיכול ולהפחית את שכיחות האנמיה, אוסטאופורוזיס ושלשולים. ניתן לשלב מעקף ביליופנקריאטי עם כריתה אורכית של הקיבה.

ניתן לבצע הסחה של הלבלב הביליופנסיאלי באמצעות לפרוסקופיה. בניתוח מסוג זה, ירידה במשקל במהלך מעקב של 12 שנים היא 78% ממשקל הגוף העודף. הניתוח אינו מגביל אנשים במזון וניתן להשתמש בו עבור היפרפאגיה בלתי מבוקרת, למשל, בתסמונת ווילי-פראדר.

• גסטרופלסטיה אופקית לפרוסקופית

גרסה נוספת של ניתוח זה היא קשירת קיבה, המבוצעת באמצעות גישה אנדו-ווידאו-כירורגית. כתוצאה מהתקנת שרוול סיליקון מתכוונן, נוצר חדר של לא יותר מ-25 מ"ל, שבו צריכת המזון מוגבלת. כפי שצוין לעיל, ניתן לווסת את קוטר האנסטומוזה בין שני חלקי הקיבה באמצעות מיכל הזרקה המושתל ברקמה התת עורית.

בשלבים המוקדמים של הטמעת ניתוח זה בפועל, נתקלו בסיבוכים הבאים: הרחבת החדר הקטן, תזוזה של רצועת הקיבה, היצרות של האנסטומוזה בתקופה המוקדמת כתוצאה מבצקת. בשנת 1995, מ. בלצ'ו שינה טכניקה זו והציע את העקרונות הבאים: הנפח ההתחלתי של החדר הקטן לא יעלה על 15 מ"ל, יש לבצע את הדיסקציה האחורית מעל חלל הבורסה של העומת, שם מקובעת הדופן האחורית. זה מאפשר לא להחיל תפרים על הדופן האחורית של הקיבה. הדופן הקדמית מקובעת לחלוטין מעל רצועת הקיבה באמצעות 4 תפרים. כדי למנוע היצרות של האנסטומוזה כתוצאה מבצקת ותזוזה של רצועת הקיבה, האחרונה מותקנת במצב הקוטר הפנימי המרבי שלה.

ההתערבות מתבצעת באמצעות 4-5 כניסות לטרוקאר. מהות הניתוח היא יצירת מנהרה בחלל הרטרו-קיבה מעל חלל האומנטום הקטן. נקודת הייחוס היא הגבול התחתון של בלון בנפח 25 מ"ל המחובר לצינור קיבה ומותקן בגובה הסוגר הלבבי של הקיבה. משך הניתוח הוא בממוצע 52-75 דקות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]