מנגנונים העומדים בבסיס היווצרות צלקות קלואידיות והיפרטרופיות

מחסור בכל הרכיבים הדרושים ליישום דלקת פיזיולוגית "מגנה" עלול להאריך את התהליך ולהעבירו לרמה "לא מספקת". במקרה של זיהום משני המצטרף לפגיעה על רקע חסינות מופחתת, אנדוקרינופתיות וגורמים אחרים המגבירים את הסיכון, מתרחשת כרוניות של תהליך הדלקת, מה שמוביל לחוסר התחדשות של רקמת החיבור של הדרמיס, הצטברות לא מאוזנת של רכיבים מקרומולקולריים של רקמת החיבור עם היווצרות צלקות קלואידיות והיפרטרופיות, שלעתים קרובות משולבות לקבוצת צלקות פתולוגיות. פציעות עמוקות של שטח גדול, במיוחד לאחר כוויות תרמיות וכימיות, עם הרס חלקי של תוספות עור הן בין המסוכנות ביותר מבחינת הופעת צלקות פתולוגיות. תהליך התיקון בסוג זה של פגיעה מסובך עקב היעדר שברים אפילו של קרום הבסיס עם קרטינוציטים בסיסיים. פציעות כאלה מתרחשות בכוויות בדרגה IIIa ו-IIIb: בדרמבריזיה כירורגית עמוקה, למשל, לאחר הסרת קעקוע: עם פציעות שנגרמו במהלך פעולות צבאיות, בבית, בעבודה. במקרים אלה, האפיתליזציה איטית ו... בעיקר בשל תאי אפיתל שנשמרו של שרידי זקיקי שיער או בלוטות חלב וזיעה. בנוסף, פגיעות כאלה מובילות לירידה בתגובתיות הכללית של הגוף, בחסינות המקומית ולעתים קרובות מלוות בתוספת זיהום משני. התגובה הדלקתית הרגילה הופכת לדלקת חלופית ממושכת, עם העמקת פגם העור, הצטברות של תוצרי ריקבון ורדיקלים חופשיים בפצע. תהליכים דומים מתרחשים בעור עם פגיעות עמוקות יותר מהשכבה האמצעית של הדרמיס, שבהן אפילו זקיקי שיער כמעט ולא נשמרים. אם לפגיעה יש שטח גדול, מלווה בתהליך של דלקת ממושכת עקב תוספת זיהום משני ונוכחות של מספר רב של רקמות הרוסות, היא תמיד נרפאת בכוונה משנית. יתר על כן, פגיעות כאלה לרוב אינן נרפאות מעצמן. נדרשת אוטודרמופלסטיה. ריפוי של משטחי פצע גדולים הוא איטי, מלווה בהיווצרות גרנולציות ותגובה דלקתית ארוכת טווח החורגת מדלקת מספקת. היפוקסיה ופגיעה במיקרו-סירקולציה כתוצאה מתהליך דלקתי ממושך מובילות להצטברות של שאריות עור ומתווכים דלקתיים בפצע. תוצרי ריקבון רקמות (אוטואנטיגנים) פועלים כממריצים ביולוגיים של פיברוגנזה ומובילים לחוסר איזון במערכת זו עם היווצרות מספר רב של תאים פיברובלסטיים, המאופיינים בחילוף חומרים גבוה. בנוסף, פריציטים של נימים הרוסים הופכים לפיברובלסטים. הצטברות של פיברובלסטים פעילים פונקציונלית באתר התהליך הפתולוגי קובעת את אופי השינויים הנוספים ברקמת הצלקת. עקב פגיעה במיקרו-סירקולציה,מקרופאגים טריים מפסיקים להיכנס לאתר הדלקת, תוך סינתזה פעילה של קולגנאז - נוצרים התנאים המוקדמים להצטברות קולגן. כל זה מוביל לצמיחה לא מאוזנת ולהיווצרות מוגזמת של רכיבים מקרומולקולריים של רקמת חיבור, בפרט קולגן סיבי, פיברונקטין, חומצה היאלורונית וגליקוזאמינוגליקנים גופרתיים. ותכולה מוגברת של מים קשורים. בנוסף, לשינוי במורפולוגיה של סיבי הקולגן, מופיע בו קישור צולב של פירידינולין רוחבי תלת-פונקציונלי, האופייני לקולגן מסוג II של רקמת סחוס ולקולגן מסוג I של רקמת עצם וגידים. עקה חמצונית המלווה דלקת כרונית הופכת לגורם טריגר מקומי נוסף המעורר גירוי של הפעילות הסינתטית והפרוליפרטיבית של פיברובלסטים עם חילוף חומרים מוגבר, מה שגורם לדיסרגנרציה של רקמת החיבור של הדרמיס עם היווצרות קלואיד.

לפיכך, כל הגורמים הנ"ל מעוררים ותומכים בתגובה דלקתית לא מספקת בפצע; התפשטות פתולוגית של רקמת חיבור עם שכיחות בקרב אלמנטים תאיים של תאים צעירים, לא ממוינים, פעילים פונקציונלית עם מטבוליזם גבוה, מסדרת הפיברובלסטים, כמו גם פיברובלסטים פתולוגיים ענקיים פעילים פונקציונלית עם רמת סינתזה גבוהה של קולגן אטיפתי וגורם גדילה מתמיר-בטא. בצלקות היפרטרופיות וקלואידיות, יצירת קולגן גוברת על דעיכתו עקב חוסר בקולגנאז, וכתוצאה מכך מתפתח פיברוזיס חזק. מחסור בחומצה אסקורבית, יסודות קורט (אבץ, נחושת, ברזל, קובלט, אשלגן, מגנזיום) וחמצן משלימים את הרקע המקומי הלא רצוי, תומכים בתהליך דלקתי ארוך טווח, המחמיר את ריפוי הפצע.

בנוסף לרגעים הפתוגניים הנ"ל המסבירים את מנגנון היווצרות הצלקות הפתולוגיות, עדיין קיימים תהליכים שלא נחקרו מספיק, כגון, למשל, תהליכים אוטואימוניים. בשנים האחרונות, באמצעות אימונו-אסאי אנזימים בפאזה מוצקה רגישה ביותר, התגלו נוגדנים עצמיים טבעיים למתווכים דלקתיים ולסוגים שונים של קולגן, דבר שעשוי להצביע על השתתפותם של תהליכים אוטואימוניים בצמיחה המהירה של רקמת צלקת וביצירת צלקות פתולוגיות.

בסיכום הגורמים המקומיים הידועים להופעת צלקות לא פיזיולוגיות, עלינו להתעכב גם על הגורמים הכלליים.

סיבות נפוצות המובילות להיווצרות קלואידים.

תפקוד לקוי של המערכת האנדוקרינית. למצב התפקודי של קליפת האדרנל יש חשיבות עליונה. צלקות קלואידיות מופיעות לעיתים קרובות עקב לחץ. ידוע שקורטיקוסטרואידים הם הורמוני לחץ, הם מעכבים פעילות מיטוטית וסינתטית של תאים ופיברובלסטים בפרט, אך מאיצים את ההתמיינות שלהם, ובכך מעכבים את תהליך היווצרות רקמת הצלקת ומאריכים את התגובה הדלקתית בפצע. דלדול קליפת האדרנל עקב לחץ ממושך מוביל למחסור בקורטיקוסטרואידים, הורמון אדרנוקורטיקוטרופי של בלוטת יותרת המוח, לעלייה בפיברוגנזה ולעלייה בנפח הצלקת.

הורמוני בלוטת התריס, מינרלוקורטיקואידים, אנדרוגנים, הורמון סומטוטרופי וסטרואידים אנבוליים מגרים רקמת חיבור, מגבירים את הפעילות המיטוטית והפרוליפרטיבית של תאיה, משפרים את יצירת הקולגן ויצירת רקמת גרנולציה. עודף טסטוסטרון חופשי בדם, תחת השפעת אלפא-רדוקטאז, מומר לדיהידרוטסטוסטרון, אשר נקשר לקולטנים של תאי אפיתל של בלוטות החלב ופיברובלסטים עוריים, וגורם לפעילותם הפרוליפרטיבית, המיטוטית והסינתטית. כמות מוגברת של הורמונים אלה יכולה לשמש כגורם מועד לגדילת קלואידים.

מחסור באסטרוגן תורם לדלקת כרונית עקב היחלשות תהליכי תיקון ויצירת קולגן.

הפחתת תגובתיות כוללת

חסינות כללית ומקומית מופחתת עקב מחלות כרוניות ולחץ מובילה להידרדרות בתפקוד הפגוציטית של לויקוציטים ומקרופאגים, ולירידה בייצור אימונוגלובולינים. זה מוביל להצטברות של תוצרי ריקבון, רדיקלים חופשיים וגורמים זיהומיים באזור הפגיעה; הידרדרות במיקרו-סירקולציה והיפוקסיה, אשר ממלאים תפקיד מרכזי בהתפתחות תהליך דלקתי ממושך.

שיבוש תפקודי הרגולציה של מערכת העצבים המרכזית.

כתוצאה מכך, כל הגורמים הנפוצים התורמות לדלקת ממושכת מובילים להתפתחות תהליכים שליליים בפצע ומעוררים עלייה במספר התאים הפיברובלסטים, הופעתן של אוכלוסיות שונות של פיברובלסטים עם חילוף חומרים מוגבר, פעילות סינתטית ופרוליפרטיבית, וכתוצאה מכך, לפיברוגנזה מוגברת וממושכת.

ביוכימיה של צלקות קלואידיות והיפרטרופיות

המסה העיקרית של צלקת קלואידית מורכבת מסיבי קולגן, הבנויים מחלבונים סיביים - מולקולות טרופוקלוגן. ידוע כי סינתזת הקולגן בקלואידים גבוהה פי 20 בערך מאשר בעור רגיל ופי 8 מאשר בצלקות היפרטרופיות. בצלקות קלואידיות צעירות, תכולת הקולגן מסוג III מופחתת, בצלקות ישנות יותר מדד זה זהה לזה של צלקות היפרטרופיות. התכולה הממוצעת של קשרי פירידין צולבים בקולגן קלואידי גבוה פי 2 מאשר בקולגן צלקת היפרטרופית. בצלקות היפרטרופיות צעירות, התכולה המוגברת של שרשראות בטא של קולגן תוך 7 שנים לאחר הפציעה מתקרבת לערכים של עור רגיל, בצלקות קלואידיות ירידה כזו לא נצפית.

צלקות קלואידיות מכילות פי 4 יותר סידן מעור רגיל, כמות גדולה של חומצה היאלורונית וכונדרויטין סולפטים, הנחשבים לאחד הסימנים למצב לא בשל של רקמת חיבור. מחקרים בשנים האחרונות הראו כי צלקות קלואידיות ודם של חולים עם צלקות קלואידיות מכילים כמות משמעותית של גורם גדילה מתמיר - TGF-beta, המורכב ממספר מולקולות (TGF-beta 1, TGF-beta 2, TGF-beta 3), אשר מפעילות התפשטות תאים, התמיינות ומגרות ייצור של מטריצה חוץ-תאית.

מכיוון שרקמת צלקת מורכבת בעיקר מסיבי קולגן ופירוק הקולגן מופעל על ידי אנזימים מיוחדים ביותר הנקראים קולגנאזות רקמות, מראה הצלקת תלוי במידה רבה בפעילות קולגנאז וביחס קולגן-קולגנאז.

קולגנאז המיוצר על ידי פיברובלסטים ומקרופאגים מפרק קולגן, אך הפפטידים המתקבלים מעוררים סינתזת קולגן חדשה בפיברובלסטים. כתוצאה מכך, יחס הקולגן-קולגנאז משתנה לטובת הקולגן. במקרה זה, אם, כתוצאה מהפרעות במיקרו-סירקולציה, מקרופאגים טריים מפסיקים להיכנס לאתר הדלקת, וישנים מאבדים את היכולת להפריש קולגנאז, נוצר תנאי הכרחי ממשי להצטברות קולגן. היווצרות רקמה סיבית במקרים אלה עוברת במסלול שונה מאשר במקרים עם צלקות רגילות. פעילותם של פיברובלסטים פתולוגיים ופעילים מבחינה תפקודית מובילה להצטברות מוגזמת של רכיבים מקרומולקולריים של רקמת חיבור, בפרט קולגן, פיברונקטין, חומצה היאלורונית וגליקוזאמינוגליקנים סולפטיים. הייחודיות של המיקרו-סירקולציה ברקמת הצלקת המתקבלת תורמת להצטברות של כמות גדולה של מים הקשורים למולקולות אלה, אשר בשילוב נותנת את התמונה הקלינית של צלקת קלואידית או היפרטרופית.

צלקות היפרטרופיות משולבות לעיתים קרובות לקבוצה משותפת עם צלקות קלואידיות בשל העובדה ששני הסוגים מאופיינים בהיווצרות מוגזמת של רקמה סיבית ונובעים כתוצאה מהפרעות במיקרו-סירקולציה, היפוקסיה, זיהום משני, ירידה בתגובתיות חיסונית מקומית, מה שמוביל בסופו של דבר לתגובה דלקתית ממושכת ולמעבר מדלקת פיזיולוגית מספקת ללא מספקת. אצל חלק מהמטופלים מתגלה אנדוקרינופתיה. לתמונה הקלינית והמורפולוגית של שני סוגי הצלקות הללו יש הרבה במשותף, אך ישנם גם הבדלים משמעותיים. הביוכימיה של צלקות היפרטרופיות וקלואידיות נבדלת גם היא, בפרט, בחילוף החומרים של הקולגן, מה שמאפשר לנו לומר שצלקות היפרטרופיות תופסות עמדה ביניים בסיווג הצלקות בין צלקות קלואידיות לצלקות פיזיולוגיות.