הצורה הבולוסאית של חזזית קשקשית אדומה כגורם להתקרחות אראטה

צורה שלפוחית של חזזית פלנוס (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892; lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

צורה שלפוחיתית של לכן פלנוס (VFL) היא צורה נדירה של דרמטוזיס (2-4% מכלל מקרי המחלה). נשים מעל גיל 50 מושפעות לרוב; שלפוחיות מופיעות בדרך כלל במהלך החמרה אלימה של לכן פלנוס, מלוות בגירוד מוגבר והן שלב בעל משך זמן משתנה בהתפתחות דרמטוזיס זו.

תסמינים

על פני השטח של פפולות ופלאקים אופייניים, בתדירות נמוכה יותר - לידם, מופיעות שלפוחיות קטנות וגדולות מתוחות עם תוכן סרוזי או סרוזי-דמי. לעתים קרובות יותר הן מופיעות בכמויות קטנות; כיסוי עבה מאפשר לשלפוחיות לא להיפתח במשך זמן רב. לאורך היקף האלמנטים הבולוסיים שנוצרו על הפפולות והפלאקים, יש אזור חדירה, המאפיין אלמנטים פפולריים של ליכן פלנוס. בדרך כלל הפריחה היא פולימורפית, נפוצה ודומה לאלמנטים שלפוחיות בגדלים שונים, פפולות אופייניות של ליכן פלנוס נראות על העור, רירית הפה ולפעמים על איברי המין. בתהליך האבולוציה של אלמנטים ציסטיים על העור, נוצרים לפעמים נגעים ארוזיביים וכיבים, קרום סרוזי ודימומי. במקרים מסוימים, נשארים בהם אזורים פיגמנטיים של ניוון או מוקדים הדומים לאנטודרמה. לעתים רחוקות למדי, פריחות בולוסיות מתרחשות מבודדות על השוקיים, הרגליים, רירית הפה, הקרקפת וכו'. לפעמים הן שולטות בביטויים קליניים, מה שמסבך משמעותית את האבחון של צורה נדירה זו של ליכן פלנוס. כאשר אלמנטים בולוסיים ממוקמים על הקרקפת, מתפתחים מוקדים של התקרחות אטרופית, או פסאודופלזיה. על פי מחברים מסוימים, יותר מ-40 חולים עם ביטוי של צורות בולוסיות או ארוזיביות של ליכן פלנוס סובלים מפגיעות בקרקפת. אנו סבורים שאחוז זה מוגזם באופן ברור. השילוב של פריחות בולוסיות, פפולות אופייניות של ליכן פלנוס ופסאודופלזיה הוא, ככלל, ביטוי של אותה מחלה. ניתן לראות את הצורה הבולוסית של ליכן פלנוס בטוקסידרמה או פאראנאופלזיה.

חלק מהדרמטולוגים הזרים מבחינים בין צורות בולוסיות לפמפיגואידיות של דרמטוזיס זו. עד לאחרונה, הן נבדלו קלינית והיסטולוגית, ובשנים האחרונות - גם באמצעות מיקרוסקופיה אימונואלקטרונית ואימונופלואורסצנציה. בצורה הבולוסית של ליכן פלנוס, הפריחה היא בדרך כלל קצרת טווח, הופעת שלפוחיות על נגעים אופייניים או בקרבתם נובעת מניוון וואקוולרי בולט של תאי השכבה הבסיסית. שלפוחיות תת-אפידרמליות משולבות עם שינויים האופייניים לליככן פלנוס. אימונופלואורסצנציה ישירה ועקיפה שלילית.

בצורה הפמפיגואידית של ליכן פלנוס, יש נטייה לפריחה האופיינית להתפתח באופן חריף ולהתרחב במהירות, ולאחר מכן מופיעות לפתע שלפוחיות גדולות על העור הפגוע והבריא. לעיתים שלפוחיות עשויות להופיע רק על נגעים אופייניים לליככן פלנוס. בצורה הפמפיגואידית של דרמטוזיס זו, שלפוחית תת-אפידרמלית נמצאת היסטולוגית, אך ללא הסימנים האופייניים לליככן פלנוס.

מחקרים אימונולוגיים

אימונופלואורסצנציה ישירה על חתכי קריוסטט של העור הפגוע והעור המקיף את הנגע מגלה שקיעת אימונוגלובולין G ושבר המשלים C3 באזור קרום הבסיס. זה מוביל להיווצרות שלפוחית גדולה, כמו בפמפיגואיד בולוס. אימונואלקטרומיקרוסקופיה מגלה שקיעת אותו אימונוגלובולין G ושבר המשלים C3 בבסיס השלפוחית, אך לא בכיפה שלה, כמו בפמפיגואיד בולוס. זה קורה מכיוון שקרום הבסיס אינו מתבקע בצורה הפמפיגואידית של ליזן פלנוס, ולכן שקיעת אימונוגלובולין G ושבר המשלים C3 נראית רק בבסיס השלפוחית, דבר שאינו אופייני לפמפיגואיד בולוס.

בדיקת אימונובלוטינג גילתה אנטיגנים בעלי משקל מולקולרי של 180 קילו-דולר ו-200 קילו-דולר, הדומים לאנטיגנים של קרום הבסיס בפמפיגואיד בולוס. בהתבסס על כך, חלק מהדרמטולוגים מציעים שילוב אפשרי של ליכן פלנוס ופמפיגואיד בולוס בחולים עם הצורה הפמפיגואידית של ליכן פלנוס. על פי מחקרים אחרים, האנטיגנים של קרום הבסיס בצורה הפמפיגואידית של דרמטוזיס זו ובפמפיגואיד בולוס שונים. לפיכך, טרם גובשה דעה אחידה בנושא זה; נדרש מחקר נוסף.

היסטופתולוגיה

הצורה הבולוסית של ליזן פלנוס מאופיינת בהיווצרות סדקים תת-אפידרמליים או חלל גדול למדי וניוון ואקוולרי בולט של תאי השכבה הבסיסית. בדרמיס ישנם שינויים האופייניים לצורה האופיינית או האטרופית של ליזן פלנוס: חדירת לימפוציטים דמוית פס, לרוב סביב כלי הדם, עם תערובת של מספר רב של היסטיוציטים. החדירה התאית צמודה מאוד לאפידרמיס ובעלת גבול תחתון חד דמוי פס. בפריחה ישנה, ביטויים אטרופיים מתבטאים באפידרמיס, צמיחתו מוחלקת, אם כי כמעט תמיד קיימות היפרקרטוזיס וגרנולוזיס. החדירה בדרמיס פחות צפופה, מספר ההיסטיוציטים והפיברובלסטים עולה, רקמת החיבור הופכת טרשית.

אבחון

הצורה הווסיקולרית של ליכן פלנוס נבדלת מדרמטוזות שבהן אלמנט הפריחה הוא שלפוחית: פמפיגוס וולגרי, פמפיגואיד בולוס, אדמת אקסודטיבית רב-צורתית, צורה פמפיגואידית של ליכן סקלרוזוס, דרמטוזיס הרפטיפורמית, טוקסיקודרמה בולוסית. נוכחות, יחד עם שלפוחיות גדולות וקטנות, של פפולות פוליגוניות אופייניות, אזור דלקתי של חדירה לאורך פריפריה של שלפוחיות בודדות, היעדר תסמינים של היפרדות אפידרמיס שולי, היעדר תאי פמפיגוס אקנתוליטיים במריחות-טביעות ושינויים היסטולוגיים אופייניים ליכן פלנוס מאפשרים בדרך כלל לקבוע את האבחנה הנכונה. קשיים אבחנתיים עשויים להתעורר בביטויים בולוסיים בודדים ונדירים שאינם מלווים באלמנטים אופייניים של ליכן פלנוס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

יַחַס

צורות אטרופיות של ליכן פלנוס הן סוגים נדירים של דרמטוזיס ובדרך כלל מופיעות באופן כרוני, וחוזרות על פני מספר שנים. כאשר הן ממוקמות בקרקפת, מופיעים מוקדים של התקרחות אטרופית, או פסאודופלדה. צורות אלו לרוב עמידות לטיפול, ולכן נדרשים לעיתים קרובות טיפולים חוזרים.

יש לבדוק מטופל עם התקרחות אטרופית מתפתחת כדי לאמת את האבחנה. חשוב ללמוד בקפידה את ההיסטוריה של המחלה, לשים לב לקשר האפשרי בין הופעה או החמרה של הדרמטוזיס לבין נטילת תרופות. בשנים האחרונות הצטברו נתונים רבים המאשרים את האפשרות להופעת פריחות הדומות או זהות ללכן פלנוס, הנגרמות מנטילת מספר תרופות. אלה כוללים חוסמי בטא, פורוסמיד, אציקלוביר, טטרציקלינים, איזוניאזיד, כלורפרופמיד ורבים אחרים, כולל תרופות נגד מלריה, אשר לעתים קרובות ניתנות לחולים לטיפול בליכן פלנוס. לכן, מומלץ קודם כל לשלול תרופות הגורמות להחמרה של הדרמטוזיס - גירוד מוגבר, הופעת פריחה ליכנואידית טרייה, ולעיתים פריחה בולוסית. יעילותן של תרופות רבות המומלצות לטיפול בחולים בליכן פלנוס לא הוערכה באופן ביקורתי ולא הוכחה במחקרים השוואתיים. זה חל בעיקר על אנטיביוטיקה רחבת טווח, גריזאופולבין, פטיווזיד, ויטמינים מקבוצות A, B, D, E, PP, אימונומודולטורים וכו'. הקושי בהערכת והערכת היעילות הוא שברוב המקרים הצורה הנפוצה של ליכן פלנוס נסוגה מעצמה תוך שנה עד שנתיים הקרובות. גם לא ניתן לשלול את השפעת הסוגסטיה על התפתחות הדרמטוזיס. בצורות נפוצות, לא טיפוסיות וארוכות טווח של ליכן פלנוס, הכוללות את הזנים הזקיקים והאטרופיים שלה, לתרופות שהוזכרו לעיל בדרך כלל אין השפעה טיפולית ברורה. לעתים קרובות יותר מאחרות, השימוש בנגזרות 4-אמינוקינולין (הינגמין, דלגיל, רזוקין או פלקניל), הורמונים גלוקוקורטיקוסטרואידים, רטינואידים (נאוטיגזון או רואקוטן) וטיפול PUVA עם מתן פומי בו זמנית של פוטוסנסיטייזר מצדיקים את הציפיות. בחולים בודדים עם שכיחות משמעותית של ביטויי ליכן פלנוס ועמידות לתרופות שהוזכרו לעיל, ניתן להשתמש בציקלופוספמיד או ציקלוספורין-A (סנדימון-ניאורל), בעלי השפעה מדכאת חיסון. תרופות אלו יכולות לגרום להפוגה ארוכת טווח של המחלה במקרים בהם טיפול הורמונלי גלוקוקורטיקוסטרואידים לא היה יעיל או בלתי אפשרי לתת. טיפולים של אנטי-היסטמינים בעלי פעולה אנטיכולינרגית (הידרוקסיצין או אטארקס) או חסימת קולטנים אדרנרגיים (פרומתזין או דיפרזין) משמשים גם כטיפול אדג'ובנטי.

בטיפול בחולים עם הצורה הפוליקולרית של ליכן פלנוס, ניתנת עדיפות לנגזרות של 4-אמינוקינולין, טיפול משולב עם כלורוקין ומינונים נמוכים של הורמון גלוקוקורטיקוסטרואיד (בדרך כלל פרדניזולון או מתילפרדניזולון) ורטינואידים. חולים עם הצורה האטרופית של ליכן פלנוס מקבלים נגזרת של 4-אמינוקינולין, מינונים נמוכים של הורמון סטרואידים או שילוב שלהם. בצורה הבולוסאית של דרמטוזיס, מינונים בינוניים של הורמון גלוקוקורטיקוסטרואיד בדרך כלל גורמים להשפעה טיפולית מהירה.

בבחירת שיטת טיפול בחולה עם צורה מסוימת של ליכן פלנוס, על הרופא לשקול בקפידה את התועלת האמיתית והנזק האפשרי של הטיפול הקרוב. מרשם נגזרות אמינוקינולין מבוסס על השפעתן החיסונית המתונה, היכולת לעכב את הסינתזה של חומצות גרעין, פרוסטגלנדינים וכמוטקסיס של לויקוציטים, ולייצב את קרומי הליזוזומים.

התוויות נגד למתן תכשירים המכילים אמינוקינולין הן: תפקוד לקוי של כבד או כליות, הריון והנקה, מחלות לב וכלי דם עם הפרעות קצב לב, מחלות מערכת הדם ולוקופניה, סוכרת קשה, רגישות יתר לתרופה. לפני הטיפול בנגזרות של אמינוקינולין, יש צורך לבצע בדיקת דם ושתן קלינית, לקבוע אנזימי כבד (אספרטט אמינוטרנספראז-AST ואלנין אמינוטרנספראז-ALT), לוודא שרמות האוריאה, הקריאטינין והבילירובין בדם של המטופל תקינות. חשובה גם בדיקה ראשונית אצל רופא עיניים. במהלך הטיפול יש לעקוב אחר המוגרמה מדי חודש, אנזימי כבד אחת לשלושה חודשים, ומצב איבר הראייה אחת ל-4-6 חודשים.

ישנן תוכניות שונות לשימוש בנגזרות אמינוקינולין. הן משתמשות בטיפול קורס או רציף. לפיכך, כלורוקין דיפוספט (הינגמין, דלגיל, רזוקין) או הידרוקסי כלורוקין סולפט (פלקווניל) נקבעים לעיתים קרובות בקורסים של 7-10 ימים, טבליה אחת (0.25 או 0.2) פעמיים ביום לאחר הארוחות עם הפסקות ביניהן של 3-5 ימים. במידת הצורך, מתבצעים 3-5 קורסי טיפול (60-100 טבליות). בטיפול רציף, אחת מנגזרות האמינוקינולין נקבעת מדי יום במינון של טבליה אחת (או 2) למשך 1-2 חודשים. על הרופא לקחת בחשבון תוצאות לא רצויות אפשריות המתעוררות במהלך הטיפול בתרופות אמינו-קינולין ממערכת העצבים, מערכת העיכול, הרכב הדם ההיקפי, שריר הלב, איבר הראייה והעור. הפרעות שינה, טינטון, כאבי ראש, סחרחורת, התקפים, פסיכוזה אפשריות, ביטויים הדומים למיאסטניה ממאירה נצפים לעיתים רחוקות, אך עם חולשת שרירים פחות חמורה. שימוש ארוך טווח בתכשירים של אמינוקינולין עלול לגרום לתפקוד לקוי של הכבד, בחילות, הקאות וכאבי בטן. הפרעות עיניים עשויות לכלול ירידה בחדות הראייה, ראייה כפולה ורטינופתיה בלתי הפיכה. לוקופניה מתפתחת לרוב במהלך 3 החודשים הראשונים לטיפול. שינויים דיסטרופיים בשריר הלב עם קצב לב לא תקין (שינויים ב-ECG, גלי T) אפשריים. רגישות לאור של העור, פיגמנטציה כחלחלה של הפנים, החך, המשטחים הקדמיים של השוקיים ומצע הציפורניים אפשריים. ג'ינג'ים עלולים לעיתים לפתח גוון אפרפר של השיער על הראש, הסנטר והגבות. לעיתים נדירות, טוקסיקודרמה עלולה להתפתח, המתבטאת בפריחות ליכנואידיות או אורטיקריות, ולעיתים רחוקות יותר, נמק אפידרמלי רעיל; החמרה של פסוריאזיס אפשרית גם כן.

צורות אטרופיות של ליכן פלנוס אינן מהוות סכנה לחיי החולים. המצב המתפתח של פסאודופלדה הוא רק פגם קוסמטי. בהקשר זה, בספקטרום ההשפעות הטיפוליות, גלוקוקורטיקוסטרואידים, למרות יעילותם הגבוהה, אינם צריכים לשמש כתרופות בחירה ראשונה. כן, עם התפשטות משמעותית של פריחות, בנוסף לפסאודופלדה, החשיבות של מינונים בינוניים וגבוהים של GCS עבור חולים אינה מוצדקת. השימוש ארוך הטווח בהם מביא יותר נזק לחולים מאשר תועלת. במקרים מסוימים, בהיעדר התוויות נגד, ניתן לרשום מינונים נמוכים של הורמוני סטרואידים למשך 4-6 שבועות עם הפסקה הדרגתית שלהם. להורמוני גלוקוקורטיקוסטרואידים יש השפעה אנטי דלקתית, מדכאת חיסון ואנטי-פרוליפרטיבית על העור. יש להם השפעה מובהקת של התכווצות כלי דם, מפחיתים את הסינתזה של פרוסטגלנדינים, מעכבים את נדידת נויטרופילים לאתר הדלקת ואת יכולתם לבצע פגוציטוזה, מדכאים את פעילות הפיברובלסטים, מה שיכול להוביל להגבלת תהליכים סקלרוטיים בעור. השפעתם החיסונית מתבטאת ב: דיכוי לימפוציטים מסוג T האחראים על תגובות תאיות, ירידה במספרם ובמספר המונוציטים במחזור הדם, עיכוב תפקודם של לימפוציטים מסוג T ומקרופאגים, דיכוי היווצרות קומפלקסים חיסוניים ומשלים. קורטיקוסטרואידים מדכאים את הסינתזה של חומצה דאוקסיריבונוקלאית בעור, בעלי השפעה אנטי-אנבולית ואטרופוגנית.

התוויות נגד לשימוש בהורמוני סטרואידים הן: כיב קיבה וכיב תריסריון, דלקת ושט, דלקת קיבה חומצית יתר, סוכרת, פסיכוזה חריפה, תסמונת איטסנקו-קושינג, נגעים זיהומיים של העור או האיברים הפנימיים (פיודרמה, מורסות, אוסטאומיאליטיס, טרומבופלביטיס, הרפס סימפלקס והרפס זוסטר, מחלות פטרייתיות, שחפת, דלקת כיס מרה, פיילונפריטיס וכו'), יתר לחץ דם, דיסמנוריאה, קטרקט, דלקת לבלב, השמנת יתר, שינויים ניווניים חמורים בלב ומצב לאחר אוטם שריר הלב, אוסטאופורוזיס. עם שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים אצל ילדים, הפרעות גדילה, תהליכי אוסיפיקציה ועיכוב בגיל ההתבגרות אפשריים.

בשנות ה-80, פרסוסיל הפך נפוץ בפרקטיקה דרמטולוגית. כל טבליה מכילה 0.04 גרם של דלגיל, 0.75 מ"ג של פרדניזולון ו-0.2 גרם של חומצה אצטילסליצילית. השילוב של תרופה נגד מלריה עם מינונים קטנים של הורמון גלוקוקורטיקוסטרואיד נסבל היטב על ידי חולים עם ליכן פלנוס ומשפר את האפקט הטיפולי של כל תרופה. השילוב של קורטיקוסטרואידים עם חומצה אצטילסליצילית התברר כלא הכרחי, מכיוון שהשימוש בו-זמני בהם מוריד את רמת החומצה האצטילסליצילית בדם עד כדי כך שריכוזה נמוך מהריכוז הטיפולי. במידת הצורך ובהיעדר התוויות נגד, מומלץ לבצע טיפול משולב עם כלורוקין דיפוספט (או הידרוקסי כלורוקין סולפט) ופרדניזולון (או מתילפרדניזולון) לפי התוכנית הבאה. יש לרשום טבליה אחת של כלורוקין דיפוספט (הינגמין, דלגיל, רזוקין) מדי יום למשך 5-6 שבועות, עם טבליה אחת של פרדניזולון (0.005 גרם) בבוקר לאחר הארוחות למשך שבועיים, לאחר מכן חצי טבליה של פרדניזולון בבוקר למשך שבועיים ורבע טבליה למשך שבועיים נוספים. המינון המוצע של כלורוקין דיפוספט ופרדניזולון מתאים ל-6 טבליות של פרסוסיל. בדרך כלל, משטר נטילת תרופות כזה אינו גורם לסיבוכים. תוכנית טיפול משולב עדינה עוד יותר אפשרית גם כן, כאשר כלורוקין דיפוספט נרשם בקורסים של טבליה אחת מדי יום למשך 7-10 ימים עם הפסקות בין מחזורים של 3-5 ימים על רקע נטילה רציפה של פרדניזולון במינון של 0.005 (טבליה אחת), אשר מופחת בהדרגה בחצי כל שבועיים (1/2-1/4-0). לאחר הפסקת טיפול משולב כזה, מומלץ לרשום גליצראם 2 טבליות 3-4 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות למשך 2-4 שבועות (טבליה אחת מכילה 0.05 גרם של מלח אמוניום חד-תחליף של חומצה גליציריזית, המבודד משורשי ליקוריץ עירום). לגליצראם יש השפעה מגרה מתונה על קליפת האדרנל ולכן יש לו פעילות אנטי-דלקתית מסוימת. גליצראם אינו מומלץ במקרים של מחלות לב אורגניות, תפקוד לקוי של הכבד והכליות.

נגזרות סינתטיות של ויטמין A (רטינואידים ארומטיים) משמשות לטיפול נרחב בזיהומים של לימזן פוליקולרי עם נגעים בקרקפת. לאציטרטין (נאוטיגזון), איזוטרטינואין (רואקוטן, חומצה 13-ציס-רטינואית) ואטרטינט (טיגזון) יש השפעה אנטי-קרטוטית, הבולטת בעיקר בהיפרקרטוזיס חמורה כאחד הביטויים של דרמטוזיס. זאת בשל ירידה בהידבקות בין תאי הקרניים. רטינואידים גם מעכבים התפשטות תאים, במיוחד בשכבה הקוצנית של האפידרמיס, מעכבים את צמיחת הגידול, מגרים סינתזת קולגן ומגבירים את ייצור הגליקוזאמינוגליקנים, ובעלי השפעה אנטי-דלקתית. שלא כמו רטינואידים אחרים, איזוטרטינואין (רואקוטן) מקטין את גודל בלוטות החלב ומדכא את הפרשתן, מדכא היפרקרטוזיס בעיקר בתוך זקיק השערה ומפעיל כימוטקסיס של נויטרופילים. התוויות נגד לשימוש ברטינואידים הן הריון, הנקה, תפקוד לקוי של הכבד או הכליות, רמות גבוהות של טריגליצרידים וכולסטרול בדם, מחלות דלקתיות של מערכת העיכול (דלקת קיבה, כיב פפטי, דלקת כיס מרה, קוליטיס וכו'), השמנת יתר, סוכרת קשה, היפרוויטמינוזיס A, שימוש בו זמני בטטרציקלינים, ניזורל או מתוטרקסט, רגישות יתר לתרופה. לרטינואידים יש השפעה טרטוגנית (לא מוטגנית), ולכן ניתן לרשום אותם לנשים צעירות רק עבור אינדיקציות מוגדרות בקפדנות לאחר הסבר למטופלת את השלכות ההשפעה על העובר (תסמונת דיסמורפיה) והצורך למנוע הריון במהלך ואחרי הטיפול.

הטיפול מתחיל ביום השני-שלישי של הווסת הבאה ונמשך במשך 4 השבועות הבאים של המחזור. בנוסף לאמצעי מניעה, מבוצעת בדיקת הריון. בעת טיפול באטרטינט (טיגזון) או אציטרטין (נאוטיגזון), יש צורך להגן על עצמך מפני הריון לפחות שנתיים לאחר הפסקת השימוש בהם. זאת בשל העובדה שכאשר מטפלים באציטרטין, קיים סיכון להופעת לא רק אציטרטין, אלא גם אטרינט בסרום הדם. לכן, משך אמצעי המניעה הנדרשים צריך להיות זהה לזה של טיפול באטרטינט. לאחר הפסקת נטילת איזוטרטינואין (רואקוטן), יש צורך להגן על עצמך מפני הריון לפחות 1-2 חודשים.

אציטרטין (נאוטיגזון) הוא מטבוליט פעיל של אטרינט (טיגזון) ויש לו אותן התוויות והתוויות נגד. בשנים האחרונות הוא החליף את אטרינט בפרקטיקה הקלינית, מכיוון שהוא מופרש מהגוף הרבה יותר מהר ואינו מצטבר ברקמות. המינון ההתחלתי של אציטרטין במבוגרים הוא 20-30 מ"ג (בכמוסות של 10 ו-20 מ"ג) למשך 2-4 שבועות, לאחר מכן, במידת הצורך, ניתן להגדיל את המינון בהדרגה על ידי הוספת 10 מ"ג בשבוע עד למקסימום - 50-75 מ"ג ליום.

המינון ההתחלתי של איזוטרטינואין (רואקוטן) נקבע בקצב של 0.5 מ"ג של התרופה לכל 1 ק"ג משקל גוף. הטיפול מתחיל בדרך כלל במינון קטן (20 מ"ג; 10 מ"ג פעמיים ביום במהלך הארוחות), לאחר מכן הוא עולה בהדרגה עד להשגת אפקט קליני בולט (עם מינון יומי מקסימלי של 40-60-70 מ"ג של התרופה). לאחר 4 שבועות של טיפול, המטופל מועבר למינון תחזוקה של איזוטרטינואין, המחושב כ-0.1-0.3 מ"ג של התרופה לכל 1 ק"ג משקל גוף. משך הטיפול הכולל בדרך כלל אינו עולה על 12-16 שבועות. לאחר הפסקת הטיפול, השפעת התרופה נמשכת 4-5 חודשים נוספים.

אטרטין (טיגזון) היא התרופה הראשונה מקבוצת הרטינואידים הארומטיים, שהוכנסה לפרקטיקה הקלינית בשנת 1975; כיום היא נמצאת בשימוש נדיר עקב הסינתזה של המטבוליט הפעיל שלה, אציטרטין (ניאוטיגזון), שאינו מצטבר ברקמות ופחות מוביל לתופעות לוואי לא רצויות. הטיפול באטרטין מתחיל במינון של 10-25 מ"ג ביום בכמוסות ומוגבר בהדרגה מדי שבוע עד למקסימום, בהתבסס על חישוב של 1 מ"ג של התרופה לק"ג משקל גוף, אך לא יותר מ-75 מ"ג ליום. לאחר השגת השפעה קלינית, מומלץ להפחית את המינון היומי של אטרטין בכמחצית (בהתבסס על 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף). ניתן גם להתחיל מיד בטיפול במינונים יומיים נמוכים של התרופה (0.5 מ"ג/ק"ג).

במהלך הטיפול ברטינואידים, יש צורך לבדוק את רמות הכולסטרול הכללי והטריגליצרידים, אלנין אמינוטרנספראז (GALT) ואספרטט אמינוטרנספראז (AST), פוספטאז אלקליין בדם, ולבדוק את הדם מדי חודש. אם אחד מהפרמטרים הביוכימיים הללו עולה מעל הנורמה או אם מופיעים נויטרופניה, טרומבוציטופניה, אנמיה או עלייה ב-ESR, יש לעשות הפסקה בטיפול עד שפרמטרים אלה יחזרו לנורמה. יש להפחית את המינון היומי של חולים עם מחלות המהוות גורם סיכון לטיפול ברטינואידים, להמליץ להם על תזונה מתאימה (במקרה של השמנת יתר) ולאסור עליהם לשתות אלכוהול (יש להבהיר למטופל את הצורך לוותר על אלכוהול!). אין לרשום ויטמין A וטטרציקלינים בו זמנית עם רטינואידים. אם מופיעים סימנים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר (כאבי ראש, ליקוי ראייה, נימול בגפיים וכו'), יש להפסיק את הטיפול ברטינואידים.

אין להשתמש בעדשות מגע בעת טיפול ברטינואידים. נטילת איזוטרטינואין במשך שבועות רבים עלולה לעיתים להוביל להירוטיזם ולדילול שיער. התופעות הלא רצויות של רטינואידים מגוונות מאוד ותואמות למעשה את הביטויים של היפווויטמינוזיס A. דלקת כלי דם ויובש בקרום הרירי של הפה, האף והעיניים מופיעים תחילה כמעט בכל מטופל. קילוף דמוי השנית של שכבת הקרנית בכפות הידיים וכפות הרגליים, קילוף, דילול העור ופגיעותו המוגברת ייתכנו, לעיתים - גירוד, פרוניכיה, דלקת בלפרו-לחמית, דימום מהאף. כאשר הטיפול מופסק, תופעות אלו חולפות במהירות.

לאחר שימוש ממושך ברטינואידים, ייתכן נשירת שיער מוגברת, שינויים בגדילה ובמבנה של לוחיות הציפורניים (דיסטרופיה, אוניקוליזיס). לעיתים רחוקות, עלולים להופיע גם שינויים בפיגמנטציה של העור, קצב צמיחת השיער וסדקים. לעיתים קרובות נצפו כאבי שרירים ומפרקים. לאחר שימוש ממושך במינונים גבוהים של רטינואידים, תוארו היפרוסטוזיס, אוסטאופורוזיס, דילול עצמות, הסתיידות גידים ורצועות (הסתיידויות בגידים). השפעות דומות אלו של רטינואידים מתפתחות לעיתים רחוקות, בלתי צפויות ונעלמות באיטיות לאחר הפסקת הטיפול. נצפתה התאבנות מוקדמת של עצמות האפיפיזה אצל ילדים. לכן, מומלץ לבצע ניטור רנטגן של עמוד השדרה, עצמות צינוריות ארוכות ומפרקי הידיים והרגליים. שינויים בהמוגרמה אפשריים: אנמיה, נויטרופניה, טרומבוציטופניה, עלייה ב-ESR. הסיכון לסיבוכים במהלך הטיפול ברטינואידים תלוי במינון התרופה, משך השימוש בה ובסוג הפתולוגיה הנלווית. בחולים עם גורמי סיכון (השמנת יתר, סוכרת, אלכוהוליזם, נזק לכבד, הפרעות מטבוליזם של שומנים וכו'), האפשרות לסיבוכים גבוהה משמעותית. יש לנסות לרשום מינונים לא נמוכים של רטינואיד כפי שמאפשרות התוצאות הקליניות.

מחברים רבים מדווחים על יעילות גבוהה של טיפול PUVA בחולים עם ביטויים נרחבים של ליכן פלנוס העמידים לשיטות טיפול אחרות. עם זאת, פוטותרפיה אינה בטוחה ויש לה מספר התוויות נגד. העיקריות שבהן הן תפקוד לקוי של כבד וכליות, הריון, סוכרת, תירוטוקסיקוזיס, יתר לחץ דם, שחפת, אפילפסיה, פוטודרמטוזות, חשד למחלת גידול (למעט לימפומות עור) וכו'. הטיפול מתבצע בקורסים במהלך תקופת החמרה של דרמטוזיס, שילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים מקומיים מגביר את יעילות הפוטותרפיה.

גלוקוקורטיקוסטרואידים בצורת משחות, קרמים או הזרקה תוך-נגעית של תרחיף גבישי (למשל, Kenalog-40 מדולל ב-3-5 מ"ל של תמיסת לידוקאין פעם ב-15-30 יום) ניתנים למריחה חיצונית על נגעים מוגבלים. ההשפעה הטובה ביותר מושגת באמצעות סטרואידים מקומיים בעלי פעילות בינונית וגבוהה. יש לקחת בחשבון שכמות הסטרואידים הנספגת מהקרקפת גדולה פי 4 מזו מהאמה. אין למרוח משחות סטרואידים על אזורים בהם כבר נוצרה התקרחות אטרופית. מומלץ למרוח אותן על האזור ההיקפי של נגעים בהם יש ביטויים פעילים של דרמטוזיס. ניתן לעצור את העלייה באזור הפסאודופלדה על ידי שילוב טיפול כללי וחיצוני.