גורמים פתופיזיולוגיים בהזדקנות הקשורים לצורך בשתלי פנים

מקובל באופן כללי שחולים בעלי מאפייני שלד חזקים ומאוזנים עומדים טוב יותר בפני פגעי הגיל. ניתוח פניהם של צעירים מגלה שפע של רקמות רכות, שהן הבסיס למבנה ההרמוני של הפנים הצעירות. המאפיינים העיקריים שלה הם לחיים מלאות וקווי מתאר רכים וסימטריים ללא בליטות חדות ולא אחידות, שקעים או קמטים, וללא הפרעות בצבע העור. מבני הפנים, כמו שאר הגוף, משתנים כל הזמן ומושפעים מגורמים רבים (קרניזת שמש, שינוי במשקל, פציעה או מחלה). אפילו פעילות גופנית תורמת להיווצרות פגמים מתמשכים וניתנים לזיהוי בקווי המתאר של הפנים. התפתחות קמטים וקמטוטים היא תוצאה של גורמים תורשתיים, קרניזת שמש והשפעות סביבתיות אחרות, עישון, מחלות נלוות, כוח משיכה והתכווצויות שרירים.

בהתאם למבני השלד הבסיסיים, השינויים האיבולוציוניים ברקמות הרכות הקשורים לתהליך ההזדקנות יוצרים קווי מתאר שונים אך אופייניים לפנים, ההופכים בולטים יותר ויותר עם הזמן. זיהוי הפגמים והתצורות השונות הנגרמים כתוצאה מהזדקנות הוא חלק בלתי נפרד מהתערבויות מתקנות מוצלחות. שינויים כאלה כוללים התפתחות של השטחה כללית של אמצע הפנים, דילול הגבול האדום של השפתיים, צניחת הלחיים, היווצרות אזורים של שקעים עמוקים בלחיים, קפלי עור עמוקים וקמטוטים. שינויים ספציפיים אחרים ברקמות הרכות כוללים ביטוי מוגבר של קפלי האף והנזולביאל, השטחה של רכיב הרקמה הרכה של הסנטר ויצירת חריץ קדמי בלחי.

מבין הטכניקות הרבות המשמשות בניתוחי הצערת פנים, היכולת להחליף לצמיתות נפח של רקמות רכות בכמות מספקת ועם השפעה מתמשכת עדיין חסרה. הפופולריות החדשה של השתלת שומן הובילה להערכה מחודשת של החלפת רקמות כנקודה מרכזית בתהליך הצערה. עם זאת, אם אוטושומן אינו זמין, בנוכחות ניוון רקמות רכות בפנים שלא ניתן לתקן על ידי שינוי מיקום, הבחירה מוגבלת להחלפה באמצעות אלוגרפטים. טכניקות החלפת נפח אלופלסטיות יכולות לפתור בעיות אלו על ידי החלקת זוויות חדות או שקעים, הרמת משטחים מתחת להחלקת קמטים ותיקון מבני שלד לא מספקים.

גישות כירורגיות להגדלת אף

העור הדק יחסית על גשר האף לרוב אינו יכול לספק הסתרה מספקת של רקמות חלופיות בעלות קווי מתאר גרועים. ניתוח הגדלת אף מבוצע באמצעות חומרים שונים. כיום, השתלים הנפוצים ביותר עשויים מסיליקון, ePTFE ופוליאתילן. סיליקון גורם לניוון קל של העור שמעליו לאורך זמן ויש לקבע אותו כדי למנוע תזוזה. גם ePTFE וגם סיליקון יכולים לגרום לזיהום, אך שתלים העשויים מחומרים אלה ניתנים להסרה ולהחלפה בקלות. שתלי פוליאתילן (Medpore), כמו כל שתל אחר המאפשר צמיחת רקמות משמעותית, ניתנים להסרה רק אם יש נזק משמעותי לרקמה שמסביב. להומוסחוס יש קצב ספיגה גבוה, ועצם אוטוגנית עלולה להתעוות.

מאחר שלסחוס היאליני אנושי יש יכולת התחדשות מוגבלת, שחזור יעיל לטווח ארוך של האף נותר בעייתי למרות מאמצים מתמשכים באמצעות אוטוגרפטים שונים, אלוגרפטים וחומרים אלופלסטיים. שתל חלופי מתאים שנועד לשחזר את פרופיל האף המקורי חייב להיות בעל מספר מאפיינים ייחודיים. עליו להיות באורך מתאים, בעל עקמומיות, עובי וקצוות מחודדים עקביים כך שיתאים היטב לגשר האף ויהיה לו מעבר חלק לרקמה הרכה והעצם שמסביב. בנוסף, עליו להיות גמיש וגמיש כדי לעמוד בפני לחץ וטראומה בטווח הארוך.

השימוש ברקמה אוטולוגית מבטל את בעיית התאימות הביולוגית, אך לעיתים אינו מספק נפח מספיק כדי לשחזר את הצורה והגודל. תחליף מתאים מתאים אוטולוגיים, עשוי להיות שתל של סחוס חדש המתקבל מתאים אוטולוגיים, המחקה מקרוב את קווי המתאר המקוריים של השלד. שתלי סחוס כאלה מסונתזים באמצעות הנדסת רקמות. הרעיון הוא להשתמש ברקמת סחוס מחיצה תורמת, אשר נאספת ומופרדת למרכיביה התאיים. התאים עוברים תרבית במבחנה. על ידי דחיסה, נוצר פיגום אלגינט סינתטי בצורת שתל M עבור גב האף. התאים מוכנסים לפיגום ג'לטין, המושתל מתחת לעור של עכבר, שם הם מתפתחים, in vivo, לצורתם הסופית. במהלך תקופה זו, פיגום האלגינט נספג בהדרגה ומוחלף בסחוס היאלי בר קיימא. לאחר מכן נאסף הסחוס כשתל אוטו. טכנולוגיה זו מבטיחה להיות תוספת טובה ליכולות הקיימות לשיקום נפח באף ובפנים בעתיד הקרוב (תקשורת אישית, ג'. טוביאס, 1999).

גישות כירורגיות לתיקון השליש האמצעי של הפנים

ההתקדמות באסתטיקה והרמת אמצע הפנים העלתה את ציפיות המטופלים. היכולת שלנו להצעיר את אמצע הפנים ולטפל באובדן נפח באזור זה גדלה באופן דרמטי. ריטידקטומיה הפכה למרכיב אחד בלבד של חידוש הפנים. כעת יש לקחת בחשבון הרמת גבות, הליכי נפח, הרמת לחיים, הרמת אמצע הפנים וטכניקות חידוש שטח וקילוף בעת פיתוח תוכנית ניתוחית. במידת האפשר, מטרת הגדלת אמצע הפנים היא לשלב את שני המרכיבים המרכזיים של חידוש והגדלה. אם אחת מהאפשרויות הניתוחיות לבדה אינה מצליחה למקם מחדש את הרקמה הרכה הנפולה או להחליף את אובדן הנפח, יש לשלב גישה חלופית באופן אינדיבידואלי עם שיטות אחרות כדי לספק את הגישה המקיפה ביותר לבעיה. קיימים קריטריונים ספציפיים לזיהוי אזורים של ליקויים אסתטיים ולתיקונם באמצעות שתלים אלוגרפטיים. בנוסף, יש לזהות מאפיינים אחרים של הזדקנות וחוסר איזון במרכז הפנים. אלה הם סימני הזדקנות סביב ארובות העיניים, צניחה ואובדן נפח במרכז הפנים, כמו גם ליקויים התפתחותיים במבנה עצמות הפנים, המלווים בחוסר איזון ברקמות רכות, פטוזיס ואסימטריה.

הזדקנות סביב ארובות העין. עם הגיל, מחיצת העין נחלשת ושומן ארובת העין בולט, מה שגורם לשקיות מתחת לעיניים. שריר העיניים העגול (orbicularis oculi) צונח, במיוחד בנקודה הנמוכה ביותר שלו. ניתוח blepharoplasty קונבנציונלי יכול להחמיר את מתיחה של הרצועה הקנתלית התחתונה, ולגרום לעיוות בצורת שוקת או, במקרים חמורים, לאקטרופיון סנילי. ההזדקנות מלווה באטרופיה של הרקמה התת עורית, הבולטת ביותר בעור התת-אורביטלי הדק מאוד, מה שנותן לעיניים מראה שקוע.

אי ספיקה וחוסר איזון שלדיים נובעים בדרך כלל מהיפופלזיה וחוסר איזון צפוי של שלד הפנים, המחמיר עם תהליך ההזדקנות.

צניחת אמצע הפנים ואובדן נפח. צניחת אמצע הפנים כוללת פטוזיס של הרקמות התת עוריות מתחת לארובת העין, כרית שומן הלחי, השומן מתחת לעור העין, והעורב העין עצמו. כאשר הלחי צונחת ומתגלגלת מעל קפל הנזולביאלי, הרקמות העבות יותר של כרית שומן העין גם הן נעות כלפי מטה, ומשאירות את האזור התת-אורביטלי עם כיסוי דק של רקמה רכה. לפיכך, האזור הנזוזיגומטי מתחיל לבלוט, ארובת העין התחתונה נראית ריקה, ושפת ארובת העין התחתונה מקבלת קווי מתאר. אובדן רקמה תת-עורי מתרחש בכל הגוף, אך משפיע בעיקר על אמצע הפנים, כולל כרית שומן הלחי, כרית שומן העין והשומן מתחת לעור העין. ככל שמתרחשים אובדן נפח וצניחה, האזור התת-אורביטלי והלחי מתחילים להראות סימני הזדקנות.

במרכז הפנים, גירעון הרקמות הגדול ביותר נמצא במרחב המתואר כ"משולש התת-זיגומטי". אזור זה, בצורת משולש הפוך, מוגבל בחלק העליון על ידי השריר המלארי (malar eminence), בחלק האמצעי על ידי הקפל הנזולביאלי (nasolabial fold), ובצדדי על ידי גוף שריר המלעס (masseter muscle). בחולים עם שינויים ניווניים חמורים בעור, אובדן שומן בסיסי וחסר במבני עצם בסיסיים, השפעות הכבידה של ההזדקנות מחמירות וגורמות להעמקה או שקיעה נוספת של קפלים וקמטים. בחולים עם עצמות לחיים בולטות במיוחד וחסר בשומן תת עורי או עמוק, שקעי הפנים יודגשו עוד יותר. שינויים אלה מעניקים לפנים בריאות מראה קודר או רדום. צורה חמורה של ניוון זה עשויה להופיע באנורקסיה נרבוזה, רעב או בקבוצה שזוהתה לאחרונה של חולים חיוביים ל-HIV המקבלים מעכבי אנזימים פרוטאוליטיים לתקופות ארוכות. בשילוב עם המחלה הבסיסית, מעכבי פרוטאז ותרופות איידס אחרות מהדור החדש גורמים להרס של שומן במרכז הפנים והלחי. מצב זה של אובדן נפח של רקמות רכות, הקשור גם הוא לתהליך ההזדקנות, שולל לעיתים קרובות את האפשרות של ריתידקטומיה בלבד כהליך התחדשות וכיום מטופל בהצלחה באמצעות שתלים מותאמים אישית שעוצבו על ידי מחשב.

ניתוח אמצע הפנים: גישה רב-מודאלית ו"רב-מפלסית"

כדי להצערת פנים מוצלחת, יש להסתיר, לתקן או להחליף צניחת רקמות ואובדן נפח. בסביבה של ימינו, הדבר דורש גישה רב-מפלסית ורב-מודאלית למנגנונים הפתופיזיולוגיים של ההזדקנות. טכניקות הסתרה כמו ניתוח blepharoplasty של הקשת השולית מקהות את החריץ הנזוזיגומטי על ידי קיבוע שומן תת-אורביטלי מאחורי הקשת השולית. טכניקות הרמת לחיים ברמה בינונית מתקנות צניחה של אמצע הפנים על ידי הרמת הרקמות באזור זה וקיבוען בכיוון סופר-לטרלי יותר. טכניקות הגדלה אלופלסטיות או אוטוגניות מתקנות את השפעות צניחת אמצע הפנים על ידי החלפת נפח הרקמה ומתן תמיכה לרקמות הרכות מעומק פנים. מכיוון שישנם אלמנטים רבים של חסר מבני והזדקנות, חידוש פני השטח בלייזר וטכניקות רבות אחרות משמשות יחד עם ריטידקטומיה, כמו גם שתלי פנים כחלק הכרחי משיקום והשגת התכונות האסתטיות של פנים צעירות. ליקויים הקשורים לרכיב השטחי והרך של הפנים, בין אם זה האפידרמיס, הדרמיס, שומן תת עורי או, במקרים מסוימים, שריר, מתוקנים באמצעות רקמות אוטולוגיות ושתלים סינתטיים. שומן אוטולוגי, הומו-השתלות והשתלות קסנו כגון AlloDerm (Life Cell, ארה"ב) וקולגן, כמו גם חומרים אלופלסטיים כגון ePTFE הם רק חלק קטן מהחומרים המשמשים. המספר המשמעותי של חומרי מילוי לרקמות רכות הזמינים כיום בשוק העולמי מצביע על כך שטרם נמצא התחליף האידיאלי לרכיבי רקמות רכות בפנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]