הרמת גבות אנדוסקופית והרמת אמצע הפנים

הערכה טרום ניתוחית

בחירת המטופל חשובה לא פחות מאשר בניתוחים פלסטיים אחרים בפנים. הערכת המטופל צריכה להתחיל באנמנזה יסודית ובדיקה גופנית. בדיקה אנמנסטית מגלה בדרך כלל תלונות על עפעפיים צנחים ומראה עייף. קמטים "כועסים" בגלאבלה הם גם דאגה נפוצה. זריקות בוטולינום טוקסין יעילות מאוד; עם זאת, גישה אנדוסקופית עם כריתה חלקית של השרירים המקמרים את שרירי העל-ציליים והפרוקרוס נותנת תוצאה מתמשכת יותר. בדיקה סביב עיניים מגלה פטוזיס של הגבות, SOOF וכרית שומן בלחי, כמו גם רצועת סקלרלית בין האישון לשולי העפעף התחתון. האחרון נצפה לעיתים קרובות בחולים שעברו ניתוח ניתוחי בלפרופלסטיה תחתונה אגרסיבי ביותר. תליית אמצע הפנים מפחיתה את המשיכה כלפי מטה של העפעפיים התחתונים ומרימה אותם ביעילות, תוך הפחתת רצועת הסקלרלית בין שוליהם לאישון. הליך זה מביא גם לשיפור קווי המתאר הבוקאלי-לסתי. אם זו הייתה התלונה היחידה של המטופל, לא היינו מציעים לבצע מתיחת אמצע הפנים במקום ניתוח ריטידקטומיה; עם זאת, ראינו שיפור משמעותי בקווי המתאר הבוקאלי-לסתי לאחר הליך זה.

המועמד האידיאלי לניתוח מסוג זה צריך להיות במצב בריאותי גופני ונפשי טוב וללא מחלות מערכתיות בלתי מבוקרות. בדיקות טרום ניתוחיות מתבצעות תמיד כדי לזהות מחלות ומצבים שעלולים להשפיע לרעה על תוצאות הניתוח. חינוך המטופל, שהוא אמצעי רב עוצמה ויעיל להפחתת חרדה ולקביעת יעדים ניתוחיים ריאליים, צריך להתחיל במהלך הייעוץ הראשוני. מועמדים למתיחת אמצע הפנים ראויים לתשומת לב מיוחדת. הליך זה קשור לתקופה ארוכה יותר של בצקת לאחר הניתוח (46 שבועות) הקשורה לדיסקה תת-פריאוסטלית. מטופלים אלה דורשים תשומת לב רבה יותר לפני ואחרי הניתוח כדי להבטיח ריפוי תקין של אזורי הדיסקציה העמוקה.

• הערכת גבות

כאשר בוחנים את המטופל לאיתור שינויים הקשורים לגיל בשליש העליון של הפנים, עליו לעמוד מול מראה. המצח והעיניים מוערכים כאשר ראשו של המטופל בקו ישר עם המישור האופקי של פרנקפורט. המטופל עוצם את עיניו ומרפה את מצחו למשך 15-20 שניות. לאחר מכן הוא פוקח את עיניו רק כדי להביט ישר קדימה מבלי להרים את הגבות. בדרך זו, ניתן להעריך את גובה הגבות במנוחה, ללא השפעה של התכווצות שרירים מוגזמת. לאחר מכן, מעריכים את צורת הגבה ומיקוםה ביחס לארובת העין ומשווים אותה לגבות הקלאסיות. בדרך כלל, עם הזדקנות החלק העליון של הפנים, כרית השומן של הגבה, שאמורה לשמש כבטנה לקצה ארובת העין, יורדת ובמידות שונות, מועברת לעפעף העליון. זה מורגש אצל רוב המטופלים הללו גם במנוחה ומהווה אינדיקציה לצורך להזיז את הגבות. טעות נפוצה היא להתעלם ממיקום הגבה ולייחס אותה פשוט לדרמטוכלאזיס של העפעף העליון. בעת ביצוע ניתוח לתיקון גבות עליון ללא הזזה וקיבוע, המרווחים הטבעיים בין הקנטי הצידי לקפלי העפעף, כמו גם קפלי העפעף והגבות, מתקצרים, לעיתים באופן ניכר, ויוצרים מראה לא סדיר. חשוב לאבחן פטוזיס של הגבות אם הוא מתרחש, שכן ניתוח לתיקון גבות שבוצע ללא הזזה וייצוב ראשוניים של הגבות עלול לסבך את הבעיה ולהוביל לפטוזיס נוסף. הנחיה שימושית היא שהמרחק בין הגבה לעור קמט העפעף העליון צריך להיות כ-1.5 ס"מ.

• הערכת אמצע הפנים

בעשור הרביעי האמצעי וסוף החיים, תהליך ההזדקנות מוביל לפטוזיס של רקמות הפנים. הקצוות הזיגומטיים זזים כלפי מטה ואמצעיים, מה שמוביל לחשיפת שולי ארובת העין הצידית ולהעמקת קפלי הנזולביאל והאף. השומן שמתחת לשריר העגול (orbicularis oculi) יורד גם הוא, וחושף את שולי ארובת העין התחתונים ואת שומן האורבת, מה שמוביל להיווצרות קו מתאר כפול. תלייה אנדוסקופית של אמצע הפנים ממקמת ביעילות רקמות אלו ומנטרלת את תהליך ההזדקנות. הליך זה מפחית את צניחת הלחיים ומבטל חלקית את קפלי הנזולביאל, אך אינו משנה את קו מתאר הצוואר.

טכניקת ניתוח (מצח וגבות)

לאחר שנבחרו מועמדים מתאימים להרמת גבות ומצח אנדוסקופית, תוספת שימושית היא הזרקת בוטולינום טוקסין לגבה המרכזית ולגלבלה שבועיים לפני הניתוח. זה לא רק מספק תוצאה אסתטית מצוינת, אלא גם מחזיר ומקבע מחדש את קרום העצם, אשר נמשך כלפי מטה על ידי שריר הדפרסור שמזיז את הגבות כלפי מטה. לחלופין, ניתן לבצע כריתה חלקית של שרירי הקרום במהלך הניתוח.

ההליך מתחיל באזור הבעייתי לפני מתן חומר ההרדמה. המטופל נבדק בישיבה ומעריך את מיקום הגבות. נקבעת כמות הרמת הגבות המדיאלית הרצויה. למרות שמו, הרמת גבות אנדוסקופית לא תמיד מביאה להרמת גבות מדיאלית. ההליך עשוי להיות שימושי עבור מטופלים הזקוקים לתיקון גבה מקומטת ורוצים לשמור על אותה תנוחת גבה. כדי לשמור על המיקום הממוצע של הגבות המדיאליות לפני הניתוח, יש להרים את החתך המדיאלי לניתוח אנדוסקופי בכ-8 מ"מ. לכן, אם נדרשת הרמת גבה אמצעית של 2 או 4 מ"מ, יהיה צורך להזיז את החתך המדיאלי כ-10 או 12 מ"מ, בהתאמה. וקטורי המתח המתוכננים מזוהים ומסומנים על מצחו של המטופל ועל אזור הרקה. אצל נשים, הם בדרך כלל מכוונים יותר כלפי מעלה ולרוחב, בעוד שאצל גברים, הדגש הוא על וקטור לרוחב יותר מאשר כלפי מעלה. הסימונים נעשים כאשר המטופל במצב זקוף, כאשר כוח המשיכה הוא במקסימום. אם מתוכננת ניתוח עפעפיים במקביל, מסומן בו זמנית הגבול התחתון של חתך העפעפיים המתאים לקמט הקיים. סימונים טרום ניתוחיים נוספים כוללים את החריצים הארובתיים העליונים משני הצדדים, קווי הקמט של העפעף והענפים הקדמיים של עצב הפנים.

לאחר מכן, המטופל מועבר לחדר הניתוח, שם מכינים את הציוד. ניתן משכך כאבים תוך ורידי, ולאחר מכן הרדמה מקומית באמצעות הסננה. לאחר 15-20 דקות, במהלכן מתרחשות הרדמה ועווית כלי דם, מבוצעים שניים או שלושה חתכים אנכיים באורך 11.5 ס"מ כ-1.5 ס"מ מאחורי קו השיער הקדמי, בקו האמצע ובפרא-מדיאלית, בהתאם לווקטורי המתח הרצויים. מספר החתכים נקבע על ידי וקטורי המתח והצורך בקיבוע מרכזי. מבוצעים חתכים באמצעות להב #15 דרך כל השכבות, עד לעצם הגולגולת. לאחר מכן, הפריאוסטאום מורם בזהירות באזור החתך בעזרת מעלית זנב, מבלי לקרוע. חשוב שיהיה רצף מלא של הפריאוסטאום סביב החתך, שכן הדבר יהיה חיוני בעת הנחת תפרי התלייה. לאחר מכן, הפריאוסטאום מופרד בצורה קהה, באמצעות דיסקטורים אנדוסקופיים, במישור התת-פריאוסטאלי, כלפי מטה לרמה של 1.5 ס"מ מעל, לרוחב הקווים הטמפורליים, ובערך לקו התפר העטרה של הגולגולת מאחור. בשלב זה, מוחדר אנדוסקופ בזווית של 30 מעלות עם שרוול, והדיסקציה ממשיכה כלפי מטה תחת פיקוח ויזואלית. חלל הראייה המוצג צריך להיות כמעט ללא דם, עם ניגודיות מצוינת בין העצם שמתחת לבין קרום העצם שמעליו.

תשומת הלב ממוקדת באזור הצוללות הנוירו-וסקולריות הסופר-אורביטליות. יש לנקוט משנה זהירות בבידוד צוללות אלו, שכן ב-10% מהמטופלים צוללות אלו ייצאו דרך הפורמינה האמיתית ולא דרך החריצים הסופר-אורביטליים. אם מבוצעת כריתה של שרירי הקרום והפרוסרוס, ניתן לבודד את צוללת הנוירו-וסקולרית באמצעות דיסקציה קהה בעזרת קיסם קטן במקביל לסיבים. תפרים דרך-עורית זמניים מונחים על פני הגבה המדיאלית ומוחזקים מתוחים על ידי עוזר כדי להקל על הדיסקציה בכיס. במידת הצורך, שרירי הקרום והפרוסרוס עוברים כריתה ואלקטרוקוטריזציה לצורך עצירת דימום. לאחר מכן מבוצעת מיוטומיה של שרירי העיניים העגולות על ידי ביצוע חתכים רדיאליים מרובים עמוקים יותר מהגבה בעזרת קצה אלקטרוקוטריזציה קולורדו, תוך שמירה על הענפים הקדמיים של עצב הפנים. בחולים עם גבות אסימטריות, אנו מבצעים מיוטומיה של שריר העיניים העגולות בצד הגבה הצנוחה כדי להגביר את הגבה. לאחר שאותרו הצוללות הנוירו-וסקולריות, הניתוח נמשך מדיאלית, לרוחב וכלפי מטה על פני שפת העין כדי להפריד את קרום העצם בקשת השולית. תנועות מנוף עדינות מאפשרות להפריד את קרום העצם, וחשיפת כרית השומן שמעל הגבה. יש להפריד את קרום העצם בקשת השולית, הנמצאת מתחת לגבות. ניתן להרים את קרום העצם ולמקם אותו מחדש כמתלה דו-גמדי רק לאחר הפרדה מוחלטת ברמה זו. בחולים עם גבות כבדות מאוד וגבות קימור חזקות, ניתן לחתוך אותן ולכרות אותן חלקית. לאחר השלמת הכיס המרכזי, תשומת ליבו של המנתח מופנית ליצירת הכיסים הטמפורליים משני הצדדים. לאחר השלמת ההפרדה, אלה יחוברו לחלל הראייה המרכזי. השקע הטמפורלי נמצא מעל שריר הטמפורלי ומוגדר על ידי השוליים הצפאליים של הקשת הזיגומטית שמתחת, קצה ארובת העין מלפנים וקו הטמפורלי מעל.

הגישה לכיסי הטמפורליים מתקבלת דרך חתך של 1.52 ס"מ בתוך קו השערה הטמפורלי בהתאם לווקטורי המתח כלפי מעלה ואחורה של הפריאוסטאום, קסדת הגיד והפאשיה הטמפורלית. כדי לשמור על מישור העבודה הנכון, יש לבצע את דיסקציה של הצומת בין הכיסים המרכזיים והטמפורליים מבחוץ פנימה. לאחר חיבור הכיסים מלמעלה, הדיסקציה ממשיכה כלפי מטה עם הפרדת החיבורים הטמפורליים באמצעות הקצה המשופע של המעלית האנדוסקופית. זה נעשה כלפי מטה לאזור החלק הצידי של שפת האורביטלה העליונה שבו נתקלים בהידבקויות צפופות של רקמת חיבור עם העצם. שלוחה זו של גיד חיבור מופרדת באופן חד תת-פריאוסטאלי באמצעות דיסקטור, מספריים או סכין מנתחים אנדוסקופית. לאחר השלמת דיסקציה זו, נעשה אותו הדבר בצד השני. לבסוף, כל מכלול הגבה הקדמית נייד מספיק וניתן להזיז אותו מעלה ומטה מעל העצם.

לאחר שהקומפלקס הרקמתי הורם לחלוטין, הפאשיה הטמפורלית-פריאטלית תלויה דרך חתך טמפורלי לפאשיה הטמפורלית העמוקה באמצעות תפרים נספגים חזקים. יש להשיג קיבוע מקסימלי באזור זה, מכיוון שלא ניתן לתקן זאת יתר על המידה. לאחר השלמת ההשעיה הדו-צדדית, הליך זה ממשיך באופן מרכזי. ישנן גישות רבות לקיבוע המצח, כולל מיקרו-ברגים שנותרים לצמיתות מתחת לקרקפת, מנהרות קורטיקליות לתפירת כיפת הגיד באמצעות תפר פרולן, וקשרים חיצוניים באמצעות רפידות ספוג. שיטת הקיבוע משקפת את העדפת המנתח וצריכה להתבסס על נוחות המטופל, קלות הניתוח והעלות. שחרור מלא של כל קומפלקס הגבות הקדמיות משמעותי יותר משיטת ההשעיה. עם זאת, מחקרים מעבדתיים אחרונים המראים כי קרום העצם המופרד מתחבר מחדש לחלוטין תוך שבוע מעמידים בספק את הצורך בהשעיה לטווח ארוך. בכל מקרה, ההתאמה הסופית של גובה הגבות והידוק התפרים נעשים לאחר שהמטופל מונח במצב זקוף ליצירת כוח כבידה. החתכים נסגרים באמצעות סיכות עור. ניתוח מחשב של תוצאות ארוכות טווח היה חיובי והראה כי טכניקה זו עמדה במבחן הזמן.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]