הרמת חזה (מסטופקסיה)

צניחת בלוטות החלב היא תהליך טבעי ששדיה של אישה נתונים לו לאורך כל חייה. נוכחות של פטוזיס של בלוטת החלב מדברת בדרך כלל במקרים בהם גובה הפטמה יורד מתחת לגובה הקפל התת-שדי.

במקרה זה, עם נפח שד תקין או מעט מופחת, ניתן לבצע מסטופקסיה - הרמת חזה.

חזה גדול ונפול דורש הקטנה ולא רק ניתוח מסטופקסי.

סילוק פטוזיס בשד דורש בכל מקרה ספציפי ניתוח יסודי והבנה ברורה של מה שהמטופל רוצה לקבל מהניתוח.

כַּתָבָה

פיתוח שיטות הרמת חזה קשור לפיתוח ויישום של התערבויות וטכניקות כירורגיות רבות.

ג'. לטרמן ומ. שורטר (1978) חילקו את כל הפעולות המוצעות לארבע קבוצות [11]:

• התערבויות בעור בלבד (כריתת עודפי עור);
• קיבוע של רקמת בלוטה לדופן בית החזה הקדמית;
• תיקון צורה על ידי הנחת תפרים על רקמת הבלוטה;
• חיסול פטוזיס על ידי הגדלת הבלוטה באמצעות אנדופרותזות.

בין ההצעות והשיטות הרבות, מומלץ להדגיש את הטכניקות הכירורגיות הבאות, המהוות את הבסיס לשיטות המסטופקסיה המודרניות.

• קיבוע רקמת הבלוטה הנעקבת כלפי מעלה באמצעות תפר חזק לרקמות הצפופות של בית החזה הוצג על ידי סי. ג'ירארד (1910) כמרכיב חובה בניתוח מסטופקסיה.
• כריתה של עודפי עור בחלק התחתון של הבלוטה עם תנועת הפטמה והעטרה כלפי מעלה הוצעה על ידי פ. לוטש בשנת 1923.
• שיפור צורת בלוטת החלב על ידי הזזת מתלה כלפי מעלה מהרקמה של המגזר התחתון של הבלוטה וקיבועו הרטרו-שדי לדופן בית החזה הקדמית. טכניקה זו שימשה לראשונה את ה. גיליס וה. מרינו (1958), שאפשרה, בנוסף ליצירת קוטב עליון מלא יותר של הבלוטה, לשמור על תוצאת הניתוח לתקופה ארוכה יותר.
• שימוש בגישות השוללות היווצרות צלקת באזור שבין הבלוטה לעצם החזה. גרסאות אלו של הניתוח פותחו על ידי ל. דופורמנטל ור. מולי (1961), וכן על ידי פ. רנו (1974).
• חיסול פטוזיס קל של בלוטות החלב על ידי השתלת אנדופרותזות קודם על ידי פ. רנו (1966).
• כריתה של עודפי עור בשד סביב העטרה ושיפור צורתה, בגישה הפריארולרית בלבד.

פתוגנזה וסיווג של פטוזיס של בלוטת החלב

הגורמים העיקריים לצניחת חזה כוללים:

• השפעת כוח הכבידה;
• השפעות הורמונליות על רקמת הבלוטה, אשר יכולות להוביל הן לעלייה והן לירידה בנפחה;
• תנודות במשקל הגוף של המטופל;
• אובדן גמישות העור והמנגנון הרצועי של הבלוטה.

בדרך כלל, הפטזה ממוקמת מעל קפל תת-השד ונמצאת בגובה אמצע הכתף בכל גובה של האישה. חומרת הפטוזיס של בלוטת החלב נקבעת על ידי היחס בין הפטמה לגובה קפל תת-השד ומובחנות הגרסאות הבאות:

• פטוזיס מדרגה ראשונה - הפטמה נמצאת בגובה הקפל התת-שדי;
• פטוזיס מדרגה שנייה - הפטמה ממוקמת מתחת לגובה הקפל התת-שדי, אך מעל לקווי המתאר התחתונים של הבלוטה;
• פטוזיס של התואר השלישי - הפטמה ממוקמת על הקונטורה התחתונה של הבלוטה ומופנית כלפי מטה;
• פסאודופטוזיס - הפטמה ממוקמת מעל קפל תת-השד, בלוטת החלב היפופלסטית, וחלקה התחתון מוריד;
• פטוזיס בלוטי - הפטמה ממוקמת מעל הבליטה של קפל תת-השד, לבלוטה נפח תקין, ולחלקה התחתון.

אינדיקציות, התוויות נגד ותכנון ניתוח

על מנת לקבוע את הסיבה העיקרית לפטוזיס של בלוטות החלב, המנתח בודק את מצבן לפני ואחרי ההריון, תנודות במשקל גופה של המטופלת. ככלל, דרישותיהן של נשים לתוצאות ניתוח מסטופקסי רחוקות מלהיות זהות ולרוב מסתכמות ברצון לקבל את גודל וצורת השדיים כמו לפני ההריון.

בפועל, מנתח מתמודד עם שלושה מצבים קליניים עיקריים הקובעים את הטקטיקות של טיפול כירורגי: 1) עור הבלוטה משתנה מעט וגמיש מספיק, אך הבלוטה מורדת עם נפח לא מספיק או תקין; 2) עור הבלוטה נמתח ולא גמיש, אך נפח הבלוטה תקין ו-3) עור הבלוטה נמתח יתר על המידה, לשד יש נפח לא מספיק או קטן. כל אחד מהמצבים הקליניים הנזכרים מלווה בפטוזיס של בלוטות החלב בדרגות חומרה שונות. מועמדות אידיאליות לניתוח הרמת חזה הן נשים עם נפח תקין ופטוזיס קל של הבלוטה. עם נפח בלוטה לא מספיק ופטוזיס בדרגה I או פסאודופטוזיס, מומלץ להשתיל אנדופרוסטזות. שילוב של אנדופרוסטזה והרמת חזה עשוי להיות מומלץ גם אצל חולים עם עיקום חמור של הבלוטות, בשילוב עם פטוזיס בדרגות II-III. במקרה של פטוזיס בלוטי של בלוטות החלב, יש צורך להסיר רקמה עודפת במגזר התחתון של הבלוטה עם קיבוע חובה של הבלוטה לפאשיה של שרירי החזה.

בנוכחות עודף נפח של בלוטות החלב, מצוין ניתוח ממוופלסטיה הולכת וגוברת.

התוויות נגד לניתוח מסטופקסי עשויות לכלול צלקות מרובות בבלוטות החלב, כמו גם מחלות פיברוציסטיות קשות של בלוטות החלב. בעיות נפוצות המגבילות את ביצוע הניתוח כוללות מחלות סיסטמיות והפרעות נפשיות.

ניתוחי הרמת חזה

הרמת חזה אנכית נותנת תוצאות טובות במקרים של פטוזיס של בלוטת החלב בדרגות I ו-II. הסימון והטכניקה הכירורגית לפני הניתוח דומים במובנים רבים לאלה שבניתוח מממופלסטיה אנכית מצומצמת. עם זאת, ישנם כמה הבדלים. ניתוח דיפידרמיזציה מבוצע באזור הסימון כולו עד לגבול התחתון שלו. ניתוק העור וכפות השומן של הבלוטה מתבצע באותו אופן כמו בממופלסטיה מצומצמת. עם זאת, הרקמות המורדות של הבלוטה, הממוקמות בחלקיה התחתונים, מוזזות כלפי מעלה, תחובות מתחת לבלוטה המנותקת והקצה התחתון של המתלה הדה-אפידרמי נתפר לפאשיה של שריר החזה הגדול בגובה צלע II-III (איור 37.4.2). לאחר מכן, קצוות העור מאחדים, ובמידת הצורך, צורת הבלוטה "מותאמת", בדיוק כמו בממופלסטיה מצומצמת.

הטיפול לאחר הניתוח דומה לזה המתואר בניתוח הקטנת חזה.

טכניקת B (על פי פ. רנו, 1974). הרמת חזה שהוצעה על ידי פ. רנו נקראה "טכניקת B" בשל הדמיון בין הסימנים הטרום-ניתוחיים לאות הגדולה B. שיטה זו נותנת תוצאות טובות במקרים של פטוזיס של בלוטת החלב בדרגות II ו-III ומאפשרת להימנע מצלקות המשתרעות מהבלוטה לעצם החזה.

סימון. כאשר המטופל עומד, מציירים קו מהחריץ הגולגולרי דרך הפטמה ונקודה B מסומנת על קו זה, הממוקמת במרחק של 16 עד 24 ס"מ מנקודה A, אך לא גבוהה מ-3 ס"מ מגובה בליטה של קפל השד. מתחת לנקודה B נמצא המיקום החדש של העטרה.

לאחר מכן, הסימון מתבצע כאשר המטופל שוכב. מצוירת נקודה M, הממוקמת במרחק של 8-12 ס"מ מקו האמצע. במקרה זה, המרחק האחרון צריך להיות מחצית המרחק בין נקודות A ו-B. מסומן עיגול של העטרה החדשה בקוטר 4.5 ס"מ. מצויר קו חתך תת-שדי (PP'), הממוקם 1 ס"מ מעל קפל תת-שדי. אף אחד מ-MK אינו מצויר בניצב לקו AB, המחלק את האחרון לשניים. לאחר מכן, נקודות MVK מחוברות בקו אליפטי. נקודות T ו-T יוצרות קו מקביל לקו MK (בהתאם למיקום הגבולות החדשים של העטרה). קו TT' מצויר דרך הפטמה. קו זה מוסיף מלבן לאליפסה. לאחר מכן, קו מוריד בניצב מנקודה M לקפל תת-שדי וקו מקושת T'P מצויר משיק אליו. בממוצע, אורכו הוא 5 ס"מ.

המנתח משתמש באצבעותיו כדי ליצור קפל עור, המאפשר לסמן את נקודות ה-C וה-C, אותן ניתן לחבר יחד לאחר הסרת העור העודף. לאחר מכן מניחים את קו ה-TCP.

טכניקת הניתוח. לאחר חדירת תמיסת לידוקאין עם אדרנלין לעור, האזור המוצלל שלו מוסר מהאפידרמיס ונוצר בתוכו מתלה ברוחב של לפחות 7.5 ס"מ. לאחר ניתוק רקמת הבלוטה מהחזה, מתלה זה מוזז כלפי מעלה ומקובע רטרו-שדי לפאשיה של שריר החזה הגדול בגובה הצלע השנייה או השלישית. לפיכך, הרקמות המוזזות מאפשרות יצירת קוטב עליון מלא יותר של הבלוטה.

לאחר מכן, נוצר מתלה שומן-עור תחתון מהרביע הצידי התחתון של הבלוטה. לשם כך, נקודות TT' ו-CC מיושרות ונכרתות עודפי עור. הפצע נסגר החל מיישום ארבעה תפרים לעטרה במיקומים 6, 12, 3 ו-9 על פני שעון קונבנציונלי, תוך הימנעות מתזוזה סיבובית של הרקמות. קצוות הפצע מיושרים באמצעות תפר קטע תוך-עורי של חומר Vicryl מס' 5/0. כדי למנוע מתיחה של הצלקת הפרי-אראוליתית לאחר הניתוח, מניחים תפר ארנק שאינו ניתן להסרה של Prolene מס' 4/0 בשכבה העמוקה של הדרמיס. לאחר מכן, הפצע הנותר נתפר שכבה אחר שכבה עם Vicryl מס' 3/0 ותפר תוך-עורי רציף נשלף של Prolene מס' 4/0. הפצע מנוקז באמצעות מערכת ניקוז אקטיבית.

טיפול לאחר הניתוח. ניקוזים מוסרים ביום הראשון-השני לאחר הניתוח, התפר הרציף מוסר 12 ימים לאחר הניתוח. הצורה הסופית של הברזל מושגת תוך 2-3 חודשים. אין לובשים חזייה במהלך תקופה זו.

סיבוכים. סיבוכים לאחר הניתוח זהים בעיקרם לאלו לאחר ניתוח מימופלסטיה הולכת וגוברת. מנתחים מתרגלים מעניינים במיוחד סיבוכים מאוחרים לאחר הניתוח, ובפרט פטוזיס משני של בלוטות החלב, שיכול לכלול פטוזיס בלוטי של בלוטות החלב, פטוזיס מלא של בלוטות החלב, ופטוזיס מלא עם אובדן נפח של בלוטות החלב.

ברוב המקרים, הסיבה העיקרית לפטוזיס חוזרת ונשנית של בלוטות החלב היא ירידה משמעותית במשקל הגוף של המטופלת. לפיכך, ירידה של 5 ק"ג יכולה להשפיע באופן משמעותי על צורת שדיה של האישה. יש להזהיר אותה על כך לפני הניתוח. סיבות נוספות לפטוזיס משני עשויות להיות טעויות טכניות במהלך הניתוח: 1) השארת עור מתוח עודף באזור התחתון של הבלוטה ו-2) חוסר קיבוע של רקמות בלוטת החלב שנעקרו לרקמות בית החזה.

בפטוזיס משני מלא של בלוטות החלב, נצפית פטוזיס של כל הבלוטה כאשר קומפלקס הפטמה-עטרה ממוקם מתחת להיטח של הקפל התת-שדי. במקרה זה, יש צורך להחזיר את הפטמה והעטרה למיקום חדש תוך יישום כל עקרונות הרמת בלוטות החלב.

במקרה של פטוזיס משני מלא של בלוטות החלב, המתרחש כתוצאה מירידה בנפחן, מספיק להניח תותבות מתחת לבלוטות כדי למנוע את צניחתן.

צניחה של החלק התחתון של בלוטות החלב בלבד מסלקת פשוט על ידי כריתת עודפי עור באזור התחתון של הבלוטה או על ידי דיפ-אידרמיזציה של עודפי העור באמצעות קיפולם וקיבוע מתחת לבלוטה באמצעות חומר שאינו נספג. הקפל שנוצר מונע בנוסף צניחה של הבלוטה.

באופן כללי, מספר הסיבוכים לאחר ניתוח מסטופקסי נמוך משמעותית מאשר לאחר ניתוח מסטופלסטיה מצומצמת. השינוי בצורה ובמיקום של בלוטות החלב מתרחש בדרך כלל במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח.