צילום עובר ואלקטרוקרדיוגרפיה

השיטות הנפוצות ביותר להערכת פעילות לבבית של העובר הן בדיקות אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג) ופונוקרדיוגרפיה (PCG). השימוש בשיטות אלו מאפשר שיפור משמעותי באבחון היפוקסיה עוברית ופתולוגיה של חבל הטבור, כמו גם באבחון טרום לידתי של הפרעות קצב לב מולדות.

מבחינים בין אק"ג עוברי ישיר לעקיף. אק"ג עקיף מבוצע על ידי הנחת אלקטרודות על דופן הבטן הקדמית של האישה ההרה (האלקטרודה הנייטרלית ממוקמת על פני הירך) ומשמש בעיקר בתקופה שלפני הלידה. בדרך כלל, קומפלקס QRS חדרי מזוהה בבירור על האק"ג, לפעמים גל P. קומפלקסים אימהיים נבדלים על ידי רישום בו זמנית של האק"ג של האם. ניתן להקליט אק"ג עוברי החל משבוע 11-12 להריון, אך ב-100% מהמקרים זה אפשרי רק עד סוף השליש השלישי. לכן, אק"ג עקיף משמש לאחר שבוע 32 להריון.

א.ק.ג. ישיר נרשם ישירות מראש העובר במהלך הלידה כאשר צוואר הרחם מורחב ב-3 ס"מ או יותר. א.ק.ג. ישיר מאופיין בנוכחות גל P פרוזדורי, קומפלקס PQ חדרי וגל T.

בעת ניתוח א.ק.ג. טרום לידתי, נקבעים קצב הלב והקצב הרצוי, אופי הקצב, גודל ומשך הזמן של קומפלקס החדרים, וכן צורתו. בדרך כלל, קצב העובר סדיר, קצב הלב נע בין 120-160/דקה, גל P מחודד, משך הקומפלקס החדרים הוא 0.03-0.07 שניות, והמתח שלו משתנה בין 9 ל-65 מיקרו-וולט. עם העלייה בגיל ההיריון, נצפית עלייה הדרגתית במתח הקומפלקס החדרים.

דיוק הלב העוברי (PCG) מוקלט על ידי הצבת מיקרופון בנקודה שבה הסטטוסקופ יכול להאזין בצורה הטובה ביותר לצלילי הלב. הפונוקרדיוגרמה מיוצגת בדרך כלל על ידי שתי קבוצות של תנודות, המשקפות את צלילי הלב הראשון והשני. לעיתים נקבעים הצלילים השלישי והרביעי. התנודות במשך ובמשרעת של צלילי הלב משתנות למדי בשליש השלישי של ההריון והממוצע הוא: צליל ראשון - 0.09 שניות (0.06-0.13 שניות), צליל שני - 0.07 שניות (0.05-0.09 שניות).

עם רישום סימולטני של אק"ג עוברי ו-PCG, ניתן לחשב את משך שלבי מחזור הלב: שלב ההתכווצות האסינכרונית (AC), סיסטולה מכנית (Si), סיסטולה כללית (So), דיאסטולה (D). שלב ההתכווצות האסינכרונית מזוהה בין תחילת גל ה-Q לטון הראשון, משכו נע בין 0.02-0.05 שניות. סיסטולה מכנית משקפת את המרחק בין תחילת הטון הראשון לשני ונמשכת בין 0.15 ל-0.22 שניות. סיסטולה כללית כוללת סיסטולה מכנית ואת שלב ההתכווצות האסינכרונית ונמשכת בין 0.17-0.26 שניות. דיאסטולה (המרחק בין הטון השני לראשון) נמשכת 0.15-0.25 שניות. חשוב לקבוע את היחס בין משך הסיסטולה הכללית למשך הדיאסטולה, שבסוף הריון ללא סיבוכים הוא בממוצע 1.23.

בנוסף לניתוח פעילות הלב של העובר במנוחה, בדיקות תפקודיות מסייעות רבות בהערכת קיבולת הרזרבה של מערכת השליה העוברית באמצעות CTG טרום לידתי. הנפוצות ביותר הן בדיקות ללא לחץ (NST) ובדיקות לחץ (אוקסיטוצין).

מהות מבחן ה-Non-Stress היא לחקור את תגובת מערכת הלב וכלי הדם של העובר בתגובה לתנועותיו. במהלך הריון תקין, בתגובה לתנועות העובר, קצב הלב עולה בממוצע ב-10 דקות או יותר. במקרה זה, הבדיקה נחשבת חיובית. אם מתרחשות תאוצות בתגובה לתנועות העובר בפחות מ-80% מהתצפיות, הבדיקה נחשבת שלילית. בהיעדר שינויים בקצב הלב בתגובה לתנועות העובר, מבחן ה-NST הוא שלילי, דבר המצביע על נוכחות של היפוקסיה תוך רחמית של העובר. הופעת ברדיקרדיה ומונוטוניות של קצב הלב מעידים גם הם על מצוקה עוברית.

בדיקת האוקסיטוצין מבוססת על חקר תגובת מערכת הלב וכלי הדם של העובר בתגובה להתכווצויות רחם מושרות. לביצוע הבדיקה, תמיסת אוקסיטוצין ניתנת דרך הווריד (0.01 יחידות ל-1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% או תמיסת גלוקוז 5%). הבדיקה נחשבת חיובית אם נצפות לפחות 3 התכווצויות רחם תוך 10 דקות בקצב מתן אוקסיטוצין של 1 מ"ל/דקה. עם יכולות פיצוי מספקות של מערכת השליה העוברית, נצפית האצה קלה לטווח קצר או האטה מוקדמת לטווח קצר בתגובה להתכווצויות הרחם. גילוי האטות מאוחרות, במיוחד בצורת W, מצביע על אי ספיקה של השליה העוברית.

התוויות נגד לבדיקת אוקסיטוצין הן: חיבור לא תקין של השליה, ניתוק חלקי בטרם עת שלה, איום של הפסקת הריון, נוכחות צלקת על הרחם.

משימת הניטור במהלך הלידה היא לזהות במהירות הידרדרות במצב העובר, מה שמאפשר נקיטת צעדים טיפוליים הולמים ובמידת הצורך, להאיץ את הלידה.

כדי להעריך את מצב העובר במהלך הלידה, נחקרים הפרמטרים הבאים של הקרדיוטוקוגרמה: קצב הלב הבסיסי, השונות של העקומה, כמו גם אופי התאוצות (האצות) והאטות (האטות) איטיות של קצב הלב, תוך השוואתם לנתונים המשקפים את פעילות ההתכווצות של הרחם.

בלידה לא מסובכת, ניתן להיתקל בכל סוגי השונות של קצב הבסיס, אך לרוב קיימים קצב גלי וקצת.

הקריטריונים לקרדיוטוקוגרמה תקינה בתקופה התוך-לידתית נחשבים ל:

• קצב לב בסיסי 110-150 פעימות/דקה;
• אמפליטודה של שונות קצב בסיסי 5-25 פעימות/דקה.

סימנים לקרדיוטוקוגרפיה חשודה במהלך הלידה כוללים:

• קצב בסיסי 170-150 פעימות/דקה ו-110-100 פעימות/דקה;
• אמפליטודה של שונות קצב בסיסי של 5-10 פעימות/דקה במשך יותר מ-40 דקות של הקלטה או יותר מ-25 פעימות/דקה;
• האטות משתנות.

אבחון קרדיוטוקוגרפיה פתולוגית במהלך הלידה מבוסס על הקריטריונים הבאים:

• קצב בסיסי פחות מ-100 או יותר מ-170 פעימות/דקה;
• שונות קצב בסיסית של פחות מ-5 פעימות/דקה במשך יותר מ-40 דקות של תצפית;
• האטות משתנות ניכרות או האטות מוקדמות חוזרות ונשנות;
• האטות ממושכות;
• האטות מאוחרות;
• עקומה מסוג סינוסואידלי.

יש להדגיש כי בעת שימוש ב-CTG במהלך הלידה, יש צורך בעקרון ניטור, כלומר תצפית דינמית מתמדת לאורך כל הלידה. הערך האבחוני של השיטה עולה עם השוואה מדוקדקת של נתוני CTG עם המצב המיילדותי ושיטות אחרות להערכת מצב העובר.

חשוב להדגיש את הצורך לבדוק את כל הנשים בלידה המאושפזות במחלקת יולדות. לאחר מכן, ניתן לבצע רישומי קרדיוטוקוגרפיה מעת לעת אם הרישום הראשוני מוערך כתקין במשך 30 דקות או יותר, והלידה מתקדמת ללא סיבוכים. רישומי קרדיוטוקוגרפיה רציפים מבוצעים במקרה של סוגים פתולוגיים או חשודים של העקומה הראשונית, כמו גם אצל נשים בהריון עם היסטוריה מיילדתית עמוסה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]