מניעה וטיפול בנשירת מי שפיר מוקדמת וצניחת לולאות חבל הטבור

מרגע אשפוזה של אישה בהריון או יולדת בבית החולים, נקבעים מנוחת מיטה ותנוחה מורמת של האגן. לעתים קרובות יחסית, כבר עם הצירים הראשונים, ולעתים קרובות אף לפני הופעתם, המים נשברים וצניחת לולאות חבל הטבור. האחרון מסוכן במיוחד עם פתח קטן של מערכת העצבים הצווארית. ניתן לנסות להכניס צניחת חבל הטבור במצג עכוז טהור. במקרה של מצג כף רגל, ניסיונות כאלה אינם מוצלחים (אין חגורת תמיכה), ולכן אין לעשות זאת. אם צניחת לולאות חבל הטבור כאשר מערכת העצבים הצווארית מתרחבת ל-6-7 ס"מ אצל נשים יולדות ראשוניות ול-5-6 ס"מ אצל נשים מרובות יולדות, לאחר ניסיון לא מוצלח להכניס את חבל הטבור, יש לבצע ניתוח קיסרי. אם צניחת לולאות חבל הטבור בסוף השלב הראשון של הלידה, טיפול שמרני מותר. במקרה זה, יש לעטוף בזהירות את חבל הטבור שנפל מחריץ איברי המין במפית סטרילית רטובה בתמיסה איזוטונית חמה של נתרן כלורי; אם קצב הלב של העובר משתנה, יש להוציא אותו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

טיפול באנומליות של לידה

במקרה של קרע בטרם עת של מי השפיר וחוסר מוכנות ביולוגית ללידה (צוואר רחם לא בשל וכו'), ההכנה ללידה מתבצעת במשך 2-3 שעות: פרוסטגלנדין E2 בצורת ג'ל במינון של 3 מ"ג מוחדר לתוך פורניקס הנרתיק האחורי, וכן ניתנים אסטרוגנים - תמיסה של פוליקולין בשמן להזרקה 0.05% - 1 מ"ל או 0.1% - 1 מ"ל תוך שרירית; על מנת להבשיל את צוואר הרחם מהר יותר ולשפר את זרימת הדם ברחם ואת תפקוד ההובלה של השליה, מומלץ טיפול עירוי עם סיגטין לפי השיטה: סיגטין 1% - 20 מ"ל ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% מנוהל תוך ורידי בתדירות של 8-12 טיפות לדקה, בממוצע במשך 2-2.5 שעות; במקביל, על מנת לדכא את פעילות ההתכווצות של המיאומטריום, ניתנת תמיסת דיאזפאם 0.5% לזריקה תוך ורידית, באיטיות, 2 מ"ל, המוכנה בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית (10 מ"ל בקצב של 1 מ"ל של התרופה במשך דקה אחת כדי למנוע דיפלופיה או סחרחורת קלה המופיעות במתן מהיר של התרופה). יש לזכור כי לא ניתן לתת סדוקסן בתערובת עם תרופות אחרות, מכיוון שהוא משקיע במהירות.

המינון האופטימלי של אסטרוגנים נקבע במחקרים והוא 250-300 יחידות/ק"ג משקל גוף. על מנת ליצור רקע אסטרוגני, מומלץ להשתמש בתרופות אסטרוגניות המכילות בעיקר אסטרדיול ושברים של אסטרדיול - אסטרדיול דיפרופיונאט, אסטרדיול אנטט, אתניל אסטרדיול ואחרות, אך אין להשתמש בפוליקולין, המכיל תערובת של אסטרון, אסטרדיול ואסטריול, מכיוון שלאסטריול יש השפעה מרגיעה על המיאומטריום.

במקרה של קרע בטרם עת של מי השפיר ומוכנות ביולוגית ללידה (צוואר רחם בוגר, רגישות גבוהה וכו'), הגירוי מתחיל מיד; במקרה של צוואר רחם לא בוגר, הגירוי מתחיל שעה לאחר סיום ההכנה ללידה.

כאשר מחליטים על הצורך בגירוי לידה, יש לקחת בחשבון שמשך הלידה הממוצע לא יעלה על 16-18 שעות עבור נשים יולדות ראשוניות, ו-12-14 שעות עבור נשים ילודות מרובות, וכן במקרים בהם הלידה אינה מתרחשת תוך 12 שעות לאחר שחרור מי השפיר (ניתוח קיסרי).

שיטות לגירוי לידה

שמן קיק ניתן דרך הפה במינון של 30-60 גרם ולאחר 30 דקות נקבע חוקן ניקוי. מיד לאחר ריקון המעיים, האישה ביולדת נוטלת כינין הידרוכלוריד במינון של 0.15 גרם כל 15 דקות, 4 פעמים ולאחר מכן אוקסיטוצין ניתן תוך שרירית בחלקים של 0.2 מ"ל כל 20 דקות, סך הכל 5 זריקות. אם ההשפעה אינה מספקת, לאחר שעתיים מתבצעת הזרקה חוזרת על גירוי הלידה לפי אותה תוכנית ובאותם מינונים, אך ללא שימוש בשמן קיק וחוקן ניקוי.

אם גירוי הלידה עם כינין-אוקסיטוצין אינו מספיק והיולדת עייפה, יש לתת לה שינה-מנוחה מושרה על ידי תרופות למשך 5-6 שעות עם יצירה מקדימה של רקע אסטרוגן-ויטמין-גלוקוז-סידן ומתן תוך-נרתיקי של פרוסטגלנדין E בצורת ג'ל, המסייע להגדלת מספר קולטני האוקסיטוצין בשריר השריר. לאחר שהיולדת התעוררה לחלוטין, ניתן לחזור על תוכנית גירוי הלידה עם כינין-אוקסיטוצין או לתת אוקסיטוצין או פרוסטגלנדין דרך הווריד.

הסירוב להשתמש בכינין בתוכניות גירוי לידה, כפי שמציעים כמה מיילדים מודרניים, נראה מוקדם מדי, משום שכפי שמוצג במחקרים של MD Kursky ואחרים (1988), כינין בטווח ריכוזים של 10~ ³ -10~ ² M הגביר בחדות את קצב השחרור הפסיבי של סידן ²⁺ משלפוחיות הסרקולמה, בעוד שסיגטין באותו טווח ריכוזים לא השפיע על תהליך זה. העובדה שכינין מגביר את קצב שחרור יוני סידן ²⁺ המצטברים על ידי איזון פסיבי או בתהליך תלוי ATP מצביעה על עלייה בחדירות הסידן של שלפוחיות הממברנה. כינין מגביר את החדירות הלא ספציפית של הסרקולמה.

ניתן להשתמש בשיטת ME Barats גם כדי לגרום ללידה. תמיסה של פוליקולין בשמן להזרקה 0.05% - 1 מ"ל או 0.1% - 1 מ"ל ניתנת תוך שרירית 3 פעמים במרווחים של 8-12 שעות. לאחר 6 שעות, האישה מקבלת 60 גרם שמן קיק ולאחר שעה - חוקן ניקוי, לאחר שעה נוספת - כינין הידרוכלוריד 0.15 גרם - 8 פעמים במרווחים של 20 דקות, לאחר מכן אוקסיטוצין 0.2 מ"ל תוך שרירית 6 זריקות, כל אחת לאחר 20 דקות. לא מומלץ לפתוח את שק השפיר. לא מומלץ להתחיל זירוז לידה עם מי שפיר במקרה של עכוז, אפילו עכוז טהור.

גירוי לידה באמצעות אוקסיטוצין תוך ורידי

אם אין השפעה מגירוי הלידה בשיטת כינין-אוקסיטוצין, מומלץ לפנות למתן אוקסיטוצין תוך ורידי עם פתיחת שק השפיר. לשם כך, מדללים 5 יחידות של אוקסיטוצין ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%, תוך ערבוב יסודי. יש להתחיל מתן אוקסיטוצין תוך ורידי במינונים מינימליים - 8-12 טיפות לדקה. אם אין עלייה בפעילות הלידה, יש להגדיל את מינון האוקסיטוצין בהדרגה ב-4-6 טיפות כל 45 דקות - שעה, לא יעלה על 40 טיפות לדקה. בעת מתן אוקסיטוצין תוך ורידי, יש צורך בפיקוח מתמיד של מיילדת ורופא מיילד. אוקסיטוצין אינו פעיל במקרים של פוליהידרמניוס, הריונות מרובי עוברים, נפרופתיה דרגה III, רעלת הריון, צלקת לאחר הניתוח ברחם, אגן צר וכו'.

בעת מתן אוקסיטוצין דרך הווריד בשלב השני של הלידה, הוא מנוהל החל מ-8-10 טיפות לדקה עם עלייה הדרגתית במינון כל 5-10 דקות ב-5 טיפות, מה שמביא את קצב מתן האוקסיטוצין ללא יותר מ-40 טיפות לדקה; המינון הכולל הוא 10 יחידות עם 500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.

ההנחה היא שכאשר מחליטים על אפשרות של לידה נרתיקית, הרופא המיילד לא צריך לחשוש מזירוז לידה באמצעות אוקסיטוצין במקרים בהם הדבר נחוץ לטיפול בשלב סמוי ממושך או בשלב פעיל איטי של הלידה. אנומליות אחרות בלידה, כגון עצירה משנית של התרחבות צוואר הרחם או ירידה חריגה של החלק המציג של העובר, משמשות כאינדיקציה לניתוח קיסרי. המחברים סבורים גם כי יש לנטר את מהלך הלידה במצג עכוז באמצעות ציוד ניטור אלקטרוני, ובמקרה של סימנים ברורים של מצוקה עוברית, נדרש ניתוח קיסרי. במצג עכוז, האטות משתנות קלות נצפות לעיתים קרובות במהלך הלידה. הן מהוות אינדיקטור למצוקה עוברית רק במקרים בהם הן בולטות יותר, מתרחשות על רקע ערכי pH נמוכים של העובר, או מלוות בשונות פתולוגית מפעימה לפעימה בעקומת רישום FSP. כדי לקבוע את רמת החומציות של עובר במצג עכוז, ניתן לקחת דם מהישבן המציג.

גירוי של לידה על ידי פרוסטגלנדינים

נעשה שימוש בתמיסה של פרוסטגלנדין F2 (אנזאפרוסט), אשר מוכנה מיד לפני מתן התרופה בשיטה הבאה: 0.005 גרם של התרופה מומסים ב-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%, וכתוצאה מכך ריכוז אנזאפרוסט הוא 10 מיקרוגרם/מ"ל. יש להתחיל את מתן התמיסה במינונים מינימליים - 12-16 טיפות/דקה (10 מיקרוגרם/דקה), ולאחר מכן להגדיל בהדרגה את תדירות הטיפות ב-4-6 כל 10-20 דקות. המינון המקסימלי של אנזאפרוסט לא יעלה על 25-30 מיקרוגרם/דקה.

במקרה של קרע מוקדם של הקרומים אצל נשים עם הריון מוקדם, יש להתחיל זירוז לידה 4-6 שעות לאחר קרע הקרומים.