פילינג כימי

העניין הגובר בפילינג כימי ובטיפולי לייזר על ידי חלק מהמנתחים הקוסמטיים התרחש במקביל לרצון הציבור למראה צעיר יותר על ידי שיקום עור שניזוק מהשמש. העניין הציבורי עורר על ידי פרסום של מוצרי קוסמטיקה, כימיקלים ללא מרשם ותוכניות טיפול שנכנסו לשוק כדי להצעיר את העור ולהפוך את השפעות נזקי השמש והגיל.

לפני התייעצות עם רופא עור, רוב תוכניות הטיפול ללא מרשם, "עשה זאת בעצמך", כבר נוסו על ידי מטופלים, ולכן הם מוכנים לטיפולים אינטנסיביים יותר כמו פילינג כימי או חידוש עור בלייזר. תפקידו של הרופא הוא לנתח את סוג העור של המטופל, את מידת הנזק הקל, ולהמליץ על שיטת החידוש הנכונה שתיתן את התוצאות הטובות ביותר עם הסיכון והסיבוכים הנמוכים ביותר. רופאי עור צריכים לחנך את המטופלים לגבי מלוא מגוון האפשרויות הקיימות בטיפול תרופתי, קוסמטיקה, דרמבריזיה, פילינג כימי ולייזרים לפירוק סלקטיבי של העור ולחידושו. לכל אחת מהשיטות הללו צריך להיות מקום בארגז הכלים של המנתח הקוסמטי.

פילינג כימי כרוך ביישום חומר כימי המבטל נזק שטחי ומשפר את מרקם העור על ידי השמדת האפידרמיס והדרמיס. כדי להשיג פילינג כימי שטחי, בינוני או עמוק של העור, משתמשים בחומצות ובאלקליות שונות, הנבדלות זו מזו במידת ההשפעה ההרסנית על העור. מידת החדירה, ההרס והדלקת קובעת את רמת הקילוף. קילוף שטחי קל כרוך בגירוי צמיחת האפידרמיס על ידי הסרת שכבת הקרנית ללא נמק. באמצעות קילוף, קילוף מגרה את האפידרמיס לשינויים רגנרטיביים איכותיים. הרס האפידרמיס הוא קילוף כימי שטחי מוחלט, ולאחריו התחדשות אפידרמיס. הרס נוסף של האפידרמיס וגרימת דלקת בשכבת הפפילריה של הדרמיס מציינים קילוף בעומק בינוני. במקרה זה, תגובה דלקתית נוספת בשכבת הרשתית של הדרמיס גורמת להיווצרות קולגן חדש וחומר ביניים, האופייני לקילוף עמוק. כיום, כל ההשפעות הללו מתחלקות על סמך רמת החדירה עבור מצבים שונים הקשורים לחשיפה לשמש ולשינויים הקשורים לגיל. לפיכך, לרופאים יש אמצעים לחסל שינויים בעור שיכולים להיות שטחיים מאוד, בינוניים או חמורים, על ידי מריחת חומרים הפועלים בעומקים שונים. עבור כל מטופל ומצב עור, על הרופא לבחור את החומר הפעיל המתאים.

[ 1 ], [ 2 ]

אינדיקציות לקילוף כימי

בעת הערכת מטופלים עם שינויי עור הקשורים לשמש ולגיל, יש לקחת בחשבון את צבע העור, סוג העור וחומרת השינויים. ישנם סיווגים שונים, אך אציג שילוב של שלוש מערכות כדי לסייע לרופא לקבוע את תוכנית הטיפול האישית הנכונה. מערכת סיווג העור של פיצפטריק מתארת את מידת הפיגמנטציה ויכולת השיזוף. המערכת מחולקת לדרגות I עד VI, ומנבאת את רגישות העור לאור, את הרגישות לפוטוטראומה ואת היכולת לעבור מלנוגנזה נוספת (יכולת שיזוף מולדת). המערכת מסווגת גם את העור לפי גורמי סיכון לסיבוכים כתוצאה מפילינג כימי. פיצפטריק מזהה שישה סוגי עור, תוך התחשבות הן בצבע העור והן בתגובת העור לשמש. סוגים 1 ו-2 הם עור חיוור ומנומש, עם סיכון גבוה לכוויות שמש. עור מסוגים 3 ו-4 יכול להישרף בשמש, אך בדרך כלל משתזף בגוון זית עד חום. סוגים 5 ו-6 הם עור חום כהה או שחור שכמעט ולא נכווה ובדרך כלל אינו דורש הגנה מהשמש. מטופלים עם סוגי עור I ו-II ונזקי צילום משמעותיים זקוקים להגנה מתמדת מהשמש לפני ואחרי ההליך. עם זאת, הסיכון לפתח היפופיגמנטציה או היפרפיגמנטציה תגובתית לאחר פילינג כימי אצל אנשים אלו הוא נמוך למדי. חולים עם סוגי עור III ו-IV לאחר פילינג כימי נמצאים בסיכון גבוה יותר לדיסכרומיה פיגמנטית - היפר- או היפופיגמנטציה וייתכן שיזדקקו לטיפול מקדים ואחרי לא רק עם קרם הגנה אלא גם עם חומר הלבנה כדי למנוע סיבוכים אלה. הסיכון להפרעות פיגמנטציה אינו גבוה במיוחד לאחר פילינג שטחי מאוד או שטחי, אך הוא יכול להוות בעיה משמעותית לאחר פילינג כימי בינוני או עמוק. באזורים מסוימים, כמו השפתיים והעפעפיים, הפרעות פיגמנטציה עשויות להופיע בתדירות גבוהה משמעותית לאחר חשיפה ללייזר פולס, אשר משנה באופן משמעותי את הצבע ביחידות קוסמטיות אלה. באזורים מסוימים, לאחר פילינג כימי עמוק, עלולים להתרחש שינויים בעלי "מראה אלבסטר". על הרופא ליידע את המטופל על בעיות אפשריות אלה (במיוחד אם למטופל יש סוגי עור III או IV), להסביר את היתרונות והסיכונים של ההליך ולהציע שיטה מתאימה למניעת שינויים לא רצויים בצבע העור.

חומר קילוף הוא חומר כימי קאוסטי בעל השפעה טיפולית מזיקה על העור. חשוב שהמטפל יבין את מצב עורו של המטופל ואת יכולתו לעמוד בנזק כזה. סוגי עור מסוימים עמידים יותר לנזק כימי מאחרים, ומצבי עור מסוימים נוטים להגביר את תופעות הלוואי והסיבוכים של פילינג כימי. חולים עם נזקי אור משמעותיים עשויים להזדקק לפילופים עמוקים יותר ויישומים חוזרים של תמיסות קילוף בעומק בינוני כדי להשיג תוצאה טיפולית. חולים עם מצבי עור כגון אטופיק דרמטיטיס, סבוריאה דרמטיטיס, פסוריאזיס ודלקת עור ממגע עלולים לחוות החמרה או אפילו עיכוב בריפוי לאחר הקילוף, כמו גם תסמונת פוסט-אריתמטית או רגישות למגע. רוזציאה היא חוסר יציבות וזומוטורית של העור שעשויה להיות מלווה בתגובה דלקתית מוגזמת לחומרי קילוף. גורמים חשובים נוספים בהיסטוריה של טיפולי הקרנות, מכיוון שדלקת עור כרונית כתוצאה מקרינה קשורה לירידה ביכולת להחלים כראוי. בכל המקרים, יש לבדוק את השיער באזור המוקרן; שלמותו מעידה על נוכחות של יחידות פילוזבאציאוס שומניות מספיקות לריפוי נאות של העור לאחר פילינג כימי בינוני ואף עמוק. עם זאת, אין מתאם ישיר, ולכן יש צורך גם לוודא את עיתוי הטיפול בקרינה ואת המינונים המשמשים בכל טיפול. חלק מהמטופלים שלנו עם דלקת עור קרינתית חמורה טופלו בדלקת עור אקנה באמצע שנות ה-50, ועם הזמן התפתחו שינויים ניווניים משמעותיים בעור.

בעיות בתקופה שלאחר הניתוח יכולות להיגרם על ידי נגיף הרפס סימפלקס. חולים החשודים בזיהום זה צריכים לקבל טיפול מונע של תרופה אנטי-ויראלית, כגון אציקלוביר או ולציקלוביר, כדי למנוע הפעלת הרפס. יש לזהות חולים אלו במהלך הייעוץ הראשוני ולקבוע להם טיפול מתאים. כל התרופות האנטי-ויראליות מדכאות שכפול נגיפי בתאי אפידרמיס שלמים. חשוב שהאפיתליזציה מחדש תושלם לאחר הקילוף לפני שהשפעת התרופה תהיה ניכרת במלואה. לכן, יש להמשיך בטיפול אנטי-ויראלי במשך שבועיים מלאים לקילוף כימי עמוק ולפחות 10 ימים לקילוף בעומק בינוני. המחברים משתמשים לעיתים רחוקות בתרופות אנטי-ויראליות לקילוף כימי שטחי, מכיוון שמידת הנזק לרוב אינה מספיקה להפעלת הנגיף.

האינדיקציות העיקריות לפילינג כימי קשורות לתיקון שינויים אקטיניים כגון נזקי אור, קמטים, גידולים אקטיניים, דיסכרומיה פיגמנטית וצלקות פוסט-אקנה. הרופא עשוי להשתמש במערכות סיווג כדי להעריך כמותית ואיכותית את רמת הנזק האור ולהצדיק את השימוש בשילוב מתאים של פילינגים כימיים.

קילוף כימי שטחי

פילינג כימי שטחי כרוך בהסרת שכבת הקרנית או כל האפידרמיס כדי לעודד התחדשות של עור פחות פגום ולהשיג מראה צעיר יותר. בדרך כלל נדרשים מספר טיפולי פילינג כדי להשיג תוצאות מקסימליות. ההכנות מתחלקות לאלו המייצרות קילוף כימי שטחי מאוד, הסרת שכבת הקרנית בלבד, ואלו המייצרות קילוף שטחי, הסרת שכבת הקרנית והאפידרמיס הפגוע. יש לציין כי השפעת הקילוף השטחי על העור המשתנה עקב גיל וקרינת שמש אינה משמעותית, וההליך אינו בעל השפעה ארוכת טווח או מורגשת במיוחד על קמטים וקפלים. חומצה טריכלורואצטית (TCA) בתמיסת ג'סנר 10-20%, חומצה גליקולית 40-70%, חומצה סליצילית וטרטינואין משמשות לקילוף שטחי. לכל אחת מהתרכובות הללו מאפיינים מיוחדים ודרישות מתודולוגיות, ולכן על הרופא להכיר היטב את החומרים הללו, את שיטות יישומם ואת אופי הריפוי. בדרך כלל, זמן הריפוי הוא 1-4 ימים, תלוי בחומר ובריכוזו. חומרים לקילוף קל מאוד כוללים חומצה גליקולית בריכוזים נמוכים וחומצה סליצילית.

10-20% TCA מייצר אפקט הלבנה או הקפאה קל על ידי הסרת החצי העליון או השליש של האפידרמיס. הכנת עור הפנים לקילוף כוללת שטיפה יסודית, הסרת סבום שטחי וקשקשים עודפים בעזרת אצטון. TCA מורחים באופן שווה בעזרת מפית גזה או מברשת סייבל; 15 עד 45 שניות מספיקות בדרך כלל להיווצרות כפור. הופעת אדמומיות ופסים שטחיים כקפיאה דרגה I. קפיאה דרגות II ו-III נצפית בקילוף בינוני-עומק וקילוף עמוק. במהלך ההליך, המטופלים חווים עקצוץ וצריבה מסוימת, אך תחושות אלו שוככות במהירות רבה והמטופלים יכולים לחזור לפעילותם הרגילה. אדמומיות והנשירה שלאחר מכן נמשכות 1-3 ימים. עם קילוף שטחי כזה, קרם הגנה וקרמי לחות קלים מותרים, עם טיפול מינימלי.

תמיסת ג'סנר היא שילוב של חומצות קאוסטיות המשמש למעלה מ-100 שנה לטיפול במצבי עור היפרקרטוטיים. תמיסה זו משמשת באקנה להסרת קומדונים וסימני דלקת. בקילוף שטחי, היא פועלת כקרטוליטית אינטנסיבית. היא מיושמת באותו אופן כמו TCA, בעזרת גזה לחה, ספוג או מברשת סייבל, מה שגורם לאדום ולמשקעי כפור כתומים. יישומים לניסיון נעשים כל שבועיים, וניתן להגדיל את רמות הכיסוי של תמיסת ג'סנר עם יישומים חוזרים. התוצאה הסופית הוויזואלית צפויה: קילוף האפידרמיס והצטברותו. זה קורה בדרך כלל תוך 2-4 ימים, ולאחר מכן מורחים חומרי ניקוי עדינים, קרמי לחות ומסנני קרינה.

חומצות אלפא הידרוקסיות

חומצות אלפא הידרוקסיות, ובמיוחד חומצה גליקולית, היו תרופות הפלא של תחילת שנות ה-90, והבטיחו חידוש עור בעת מריחה מקומית בבית. חומצות הידרוקסיות נמצאות במזונות (לדוגמה, חומצה גליקולית נמצאת באופן טבעי בקנה סוכר, חומצה לקטית בחלב חמוץ, חומצה מאלית בתפוחים, חומצת לימון בפירות הדר וחומצה טרטרית בענבים). חומצות לקטיות וגליקוליות זמינות באופן נרחב וניתן לרכוש אותן לשימוש רפואי. עבור פילינג כימי, חומצה גליקולית מיוצרת ללא בופר בריכוז של 50-70%. עבור קמטים, תמיסה של 40-70% של חומצה גליקולית מורחת על הפנים בעזרת מקלון צמר גפן, מברשת סייבל או מטלית לחה מדי שבוע או כל שבועיים. הזמן חשוב לחומצה גליקולית - יש לשטוף אותה במים או לנטרל אותה עם תמיסת סודה 5% לאחר 2-4 דקות. אדמומיות קלה עם עקצוץ וקילוף מינימלי עשויה להימשך שעה. דווח כי יישומים חוזרים ונשנים של תמיסה זו מסירים קרטוזיס שפירה ומפחיתים קמטים.

פילינג כימי שטחי יכול לשמש לטיפול בקומדונים, אדמומיות פוסט-דלקתית ולתיקון הפרעות פיגמנטציה לאחר אקנה, לטיפול בהזדקנות העור הקשורה לחשיפה לשמש, וגם לעודף פיגמנט שחור בעור (מלסמה).

לטיפול יעיל במלסמה, יש לטפל בעור לפני ואחרי ההליך בקרם הגנה, הידרוקינון 4-8% וחומצה רטינואית. הידרוקינון היא תרופה פרמקולוגית החוסמת את השפעת טירוזינאז על קודמי מלנין ובכך מונעת היווצרות של פיגמנט חדש. השימוש בו מונע היווצרות של מלנין חדש במהלך שיקום האפידרמיס לאחר פילינג כימי. לכן, הוא נחוץ לקילוף עבור דיסכרומיה פיגמנטית, כמו גם לקילוף כימי של סוגי עור III-VI על פי פיצפטריק (העור הנוטה ביותר להפרעות פיגמנטציה).

בעת ביצוע פילינג כימי שטחי, על הרופא להבין שטיפולים חוזרים אינם מסתכמים בקילוף בינוני או עמוק. לקילוף שאינו משפיע על הדרמיס תהיה השפעה מינורית מאוד על שינויי המרקם הקשורים לנזק עורי. על מנת לא להתאכזב מהתוצאות, על המטופל להבין זאת לפני הניתוח. מצד שני, כדי להשיג את האפקט המקסימלי מקילוף שטחי, יש צורך בהליכים חוזרים. ההליכים חוזרים על עצמם מדי שבוע, בסך הכל שישה עד שמונה, ונתמכים על ידי קוסמטיקה טיפולית מתאימה.

[ 3 ]

פילינג כימי בעומק בינוני

פילינג כימי בעומק בינוני הוא נזק מבוקר בשלב אחד של הדרמיס הפפילרי באמצעות חומר כימי, המוביל לשינויים ספציפיים. התרופות המשמשות כיום הן תרכובות מורכבות - תמיסת ג'סנר, 70% חומצה גליקולית ופחמן דו-חמצני מוצק עם 35% TCA. המרכיב הקובע ברמת קילוף זו הוא 50% TCA. באופן מסורתי, הוא מאפשר להשיג תוצאות מקובלות בהחלקת קמטים עדינים, שינויים אקטיניים ומצבים טרום סרטניים. עם זאת, מכיוון ש-TCA, בריכוזים של 50% ומעלה, גורם לסיבוכים רבים, במיוחד צלקות, הוא אינו משמש עוד כתרופה יחידה לקילוף כימי. לכן, החלו להשתמש בשילובים של מספר חומרים עם 35% TCA לקילוף, אשר גם הם גורמים ביעילות לנזק מבוקר, אך אינם גורמים לתופעות לוואי.

ברודי הציע לטפל בעור באצטון וקרח יבש כדי להקפיא אותו לפני מריחת TCA 35%. זה מאפשר לתמיסת TCA 35% לחדור את מחסום האפידרמיס בצורה יעילה ומלאה יותר.

מונהייט השתמשה בתמיסת ג'סנר לפני 35% TCA. תמיסת ג'סנר משבשת את מחסום האפידרמיס על ידי פגיעה בתאי אפיתל בודדים. זה מאפשר מריחה אחידה יותר של תמיסת הקילוף וחדירה עמוקה יותר של 35% TCA. קולמן הדגים השפעה זו עם 70% חומצה גליקולית לפני 35% TCA. השפעותיה דומות מאוד לתמיסת ג'סנר. שלושת השילובים הללו הוכחו כיעילים ובטוחים יותר מ-50% TCA. אחידות המריחה ויצירת הכפור צפויות יותר עם שילובים אלה, כך ש"נקודות חמות" האופייניות לריכוזים גבוהים של TCA, אשר יכולות לגרום לדיסכרומיה וצלקות, אינן מהוות בעיה רצינית כאשר ריכוז נמוך יותר של TCA כלול בתמיסת השילוב. תמיסת ג'סנר המותאמת של מונהייט עם 35% TCA היא שילוב פשוט ואמין יחסית. טכניקה זו משמשת לנזקי פוטונומיה קלים עד בינוניים לעור, כולל שינויי פיגמנט, נמשים, גידולים אפידרמליים, דיסכרומיה וקמטים. הוא משמש פעם אחת, עם תקופת ריפוי של 7-10 ימים, והוא שימושי להסרת קרטוזיס אקטינית מפושטת כחלופה לפילינג כימי עם כימותרפיה 5-פלואורואורציל. פילינג זה מפחית משמעותית סיבוכים ומשפר מבחינה קוסמטית את העור המזדקן.

ההליך מבוצע בדרך כלל תחת טשטוש קל ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. המטופל מוזהר שהקילוף יעקוץ ויצרוב למשך זמן מה; אספירין ניתן לפני הקילוף ובמשך 24 שעות לאחריו כדי להפחית תסמינים אלה, אם הדבר נסבל. ההשפעה האנטי-דלקתית של אספירין מועילה במיוחד בהפחתת נפיחות וכאב. אם נוטלים אספירין לפני ההליך, ייתכן שזה כל מה שצריך בתקופה שלאחר הניתוח. עם זאת, רצוי להשתמש בטשטוש (דיאזפאם 5-10 מ"ג דרך הפה) ומשככי כאבים קלים [מפרידין 25 מ"ג (דיפנהידרמין) והידרוקסזין הידרוכלוריד 25 מ"ג תוך שרירי (ויסטאריל)] לפני פילינג של הפנים כולו. אי הנוחות מפילוף כזה קצרת מועד, ולכן נדרשים תרופות הרגעה ומשככי כאבים קצרי טווח.

כדי להשיג חדירה אחידה של התמיסה, נדרשים ניקוי חזק והסרת שומנים. הפנים מטופלות בזהירות באינגסאם (ספטיסול) (מפיות בגודל 10 על 10 ס"מ), נשטפות במים ומיובשות. כדי להסיר שאריות חלב ולכלוך, משתמשים בתכשיר בשם מאזטול. כדי שהקילוף יצליח, יש צורך בהסרת שומנים עמוקה של העור. התוצאה של חדירה לא אחידה של תמיסת הקילוף, עקב נוכחות שאריות חלב או משקעים קרניים לאחר הסרת שומנים לא שלמה, היא קילוף נקודתי.

לאחר הסרת שומנים וניקוי, תמיסת ג'סנר מורחת על העור בעזרת צמר גפן או מגבונים בגודל 5x5 ס"מ. כמות הכפור שנוצרת תחת השפעת תמיסת ג'סנר קטנה בהרבה מזו של THC, והמטופלים בדרך כלל אינם חשים אי נוחות. גוון אחיד חלש של אדמומיות בינונית מופיע מתחת לכפור.

לאחר מכן, משתמשים ב-1-4 מקלוני צמר גפן כדי למרוח TCA באופן שווה, כאשר המינונים שלו באזורים שונים יכולים לנוע בין נמוך לגבוה. החומצה מורחת על המצח ועל החלק האמצעי של הלחיים במשיכות רחבות של ארבעה מקלוני צמר גפן. מקלון צמר גפן אחד לח מעט משמש לטיפול בשפתיים, בסנטר ובעפעפיים. לפיכך, מינון ה-TCA פרופורציונלי לכמות שבה נעשה שימוש, מספר מקלוני הצמר גפן שבה נעשה שימוש ולטכניקת הרופא. מקלוני צמר גפן נוחים למינון כמות התמיסה המיושמת במהלך הקילוף.

כפור לבן מ-TCA מופיע על האזור המטופל תוך מספר דקות. מריחה אחידה מבטלת את הצורך לטפל באזורים מסוימים בפעם השנייה או השלישית, אך אם ההקפאה אינה שלמה או לא אחידה, יש למרוח שוב את התמיסה. נוצר כפור מ-TCA זמן רב יותר מאשר מבייקר או פנול טהור, אך מהר יותר מאשר מחומרי קילוף שטחיים. כדי להבטיח שההקפאה הגיעה למקסימום, על המנתח להמתין לפחות 3-4 דקות לאחר מריחת TCA. לאחר מכן הוא יכול להעריך את שלמות ההשפעה על אזור קוסמטי מסוים, ובמידת הצורך, לתקן משהו. יש לטפל שוב בזהירות באזורים עם הקפאה לא שלמה בשכבה דקה של TCA. על הרופא להשיג השפעה של רמה II-III. רמה II מוגדרת כשכבת כפור לבן עם אדמומיות הזורחת דרכה. רמה III, שמשמעותה חדירה לדרמיס, היא שכבת אמייל לבנה צפופה ללא רקע אדמומי. רוב הפילינג הכימי בעומק בינוני משיגים הקפאה ברמה II, במיוחד על העפעפיים ואזורים רגישים. באזורים עם נטייה גדולה יותר לצלקות, כגון קשתות הזיגומטיות, בליטות גרמיות בלסת התחתונה והסנטר, אין למרוח שכבת חומצה נוספת ברמה II. מריחת שכבה נוספת של TCA מגבירה את חדירתה, כך שמריחה שנייה או שלישית תייבש את החומצה עוד יותר ותגרום לנזק רב יותר. לכן, יש למרוח שכבה נוספת של חומצה רק באזורים שבהם הקילוף לא נמרח כראוי או במקומות בהם העור עבה בהרבה.

קילוף האזורים האנטומיים של הפנים מתבצע ברצף, מהמצח ועד לרקות, ללחיים ולבסוף, לשפתיים ולעפעפיים. כפור לבן משמעו קרישה של קרטין ומעיד על השלמת התגובה. מסגור קפדני של גבולות צמיחת השיער, קצה הלסת התחתונה והגבות עם התמיסה מסתיר את קו התיחום בין האזורים שקילפו לאזורים שלא. באזור הפריאוריאלי, ישנם קמטים הדורשים כיסוי מלא ואחיד של עור השפתיים עם התמיסה עד לגבול האדום. עדיף לעשות זאת בעזרת עוזר שמותח ומקבע את השפתיים העליונות והתחתונות במהלך מריחת תמיסת הקילוף.

אזורים ותצורות פתולוגיות מסוימים דורשים תשומת לב מיוחדת. קרטוזות עבות אינן ספוגות באופן שווה בתמיסת הקילוף. ייתכן שיידרש מריחה נוספת, אפילו שפשוף אינטנסיבי, כדי להבטיח חדירת התמיסה. יש למתוח עור מקומט כדי להשיג כיסוי אחיד של הקפלים עם התמיסה. בקפלים סביב הפה, עד לגבול האדום של השפתיים, יש למרוח את תמיסת הקילוף באמצעות החלק העץ של האפליקטור בצמר גפן. קפלים עמוקים יותר, כגון קמטי הבעה, לא ניתנים לתיקון באמצעות קילוף, ולכן יש לטפל בהם כמו בשאר העור.

יש לטפל בעור העפעפיים בזהירות ובעדינות. כדי למרוח את התמיסה במרחק של 2-3 מ"מ מקצוות העפעפיים, יש להשתמש באפליקטור חצי יבש. יש למקם את המטופל כאשר ראשו מורם בזווית של 30 מעלות ועיניים עצומות. לפני המריחה, יש לסחוט את עודפי תמיסת הקילוף שעל מקלון הצמר גפן אל דופן המיכל. לאחר מכן, יש לגלגל בעדינות את האפליקטור על העפעפיים והעור סביב עיניי. לעולם אין להשאיר עודפי תמיסה על העפעפיים, מכיוון שהם עלולים להיכנס לעיניים. במהלך הקילוף, יש לייבש את הדמעות בעזרת מקלון צמר גפן, מכיוון שהן עלולות לשאת את תמיסת הקילוף לרקמות סביב עיניי ולעיניים באמצעות משיכה קפילרית.

הליך הקילוף עם תמיסת Jessner-TXK מתבצע באופן הבא:

• העור מנוקה ביסודיות בעזרת ספטיזול.
• אצטון או אלכוהול אצטון משמשים להסרת סבום, לכלוך ואפידרמיס קרני מקולף.
• מוחל תמיסת ג'סנר.
• שלושים וחמישה אחוזי THC מיושמים לפני הופעת כפור קל.
• כדי לנטרל את התמיסה, מוחלים קומפרסים עם תמיסת מלח קרה.
• הריפוי קל יותר על ידי הרטבה עם חומצה אצטית 0.25% ומריחת קרם מרכך.

בעת מריחת תמיסת הקילוף, מופיעה תחושת צריבה באופן מיידי, אך היא נעלמת לאחר סיום תהליך ההקפאה. הקלה סימפטומטית באזור הקילוף מושגת על ידי הנחת קומפרסים קרים עם תמיסת מלח על אזורים אחרים. לאחר סיום תהליך הקילוף, מניחים קומפרסים על כל הפנים למשך מספר דקות עד שהמטופל מרגיש בנוח. תחושת הצריבה נעלמת לחלוטין עד שהמטופל עוזב את המרפאה. בשלב זה, הכפור נעלם בהדרגה, ומפנה את מקומו לקילוף בולט.

לאחר ההליך יופיעו נפיחות, אדמומיות וקילוף. בקילוף סביב עיניים ואפילו בקילוף מצח, הנפיחות בעפעפיים יכולה להיות כה בולטת עד שהעיניים יהיו עצומות. ב-24 השעות הראשונות, מומלץ למטופלים להניח קומפרסים עם חומצה אצטית 0.25% (4 פעמים ביום), המוכנים מכף אחת של חומץ לבן ו-0.5 ליטר מים חמים. לאחר הקומפרסים, מורחים חומר מרכך על אזורי הקילוף. לאחר 24 שעות, המטופלים יכולים להתקלח ולנקות בעדינות את עור הפנים עם מוצר עדין ללא חומר ניקוי. לאחר השלמת הקילוף (לאחר 4-5 ימים), האדמומיות הופכת בולטת יותר. ההחלמה מלאה תוך 7-10 ימים. בסוף השבוע הראשון, צבע העור האדום הבוהק משתנה לוורוד, כמו כוויות שמש. ניתן להסתיר זאת באמצעות קוסמטיקה לאחר 2-3 שבועות.

ההשפעה הטיפולית של פילינג בעומק בינוני מבוססת על שלושה גורמים:

• הסרת שומנים,
• פתרון ג'סנר ו
• 35% THC.

יעילות ועוצמת הפילינג נקבעות על פי כמות המוצר המיושמת. הבדלים בתוצאות עשויים לנבוע מסוג העור של המטופלים וממאפייני האזורים המטופלים. בפועל, פילינג בעומק בינוני משמש לרוב ומתוכנן באופן אינדיבידואלי כמעט לכל מטופל.

לקילוף בעומק בינוני יש חמש אינדיקציות עיקריות:

1. הרס של תצורות אפידרמליות של העור - קרטוזיס אקטינית;
2. טיפול ושיקום של פני העור שניזוקו במידה בינונית מחשיפה לשמש עד דרגה II,
3. תיקון של דיסכרומיה פיגמנטית,
4. הסרת צלקות אקנה שטחיות קטנות;
5. טיפול לעור לאחר הזדקנות השמש בשילוב עם חידוש עור בלייזר ופילינג כימי עמוק.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פילינג כימי עמוק

נזקי אור ברמה III דורשים קילוף כימי עמוק. זה כרוך בשימוש ב-TCA בריכוז של יותר מ-50% או קילוף פנול לפי גורדון-בייקר. תיקון נזקים בלייזר יכול לשמש גם לתיקון נזקים ברמה זו. ריכוז TCA מעל 45% נחשב ללא אמין, מכיוון שהוא גורם לעיתים קרובות לצלקות וסיבוכים. מסיבה זו, TCA מרוכז אינו נכלל ברשימת האמצעים הסטנדרטיים לקילוף כימי עמוק. לקילוף כימי עמוק, הרכב הפנול של בייקר-גורדון משמש בהצלחה כבר יותר מ-40 שנה.

פילינג כימי עמוק הוא הליך עתיר עבודה שיש להתייחס אליו ברצינות כמו כל ניתוח גדול. מטופלים זקוקים להרגעה תוך ורידית והידרציה לפני הניתוח. בדרך כלל, ליטר נוזל ניתן דרך הווריד לפני הניתוח וליטר נוסף במהלך הניתוח. פנול הוא קרדיו-טוקסי, הפטוטוקסי ונפרו-טוקסי. לכן, יש לשים לב לריכוז הפנול בסרום במהלך ספיגתו דרך העור. שיטות להגבלת זאת כוללות:

• מתן נוזלים תוך ורידי לפני ובמהלך ההליך לשטיפת תרכובות פנוליות מסרום הדם.
• הארכת זמן היישום לקילוף כל הפנים ליותר משעה. לפני מריחת התמיסה על העור של כל יחידה קוסמטית עוקבת, יש להקפיד על מרווח זמן של 15 דקות. לפיכך, הטיפול במצח, בלחיים, בסנטר, בשפתיים ובעפעפיים נותן סך של 60-90 דקות.
• ניטור המטופל: אם מתרחשים שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים כלשהם (למשל, התכווצויות מוקדמות של חדרי הלב או הפרוזדורים), ההליך מופסק והמטופל נמצא תחת מעקב צמוד אחר סימנים אחרים של שכרות.
• טיפול בחמצן: רופאים רבים מאמינים כי טיפול בחמצן במהלך ההליך יכול לסייע במניעת הפרעות קצב.
• בחירת מטופלים נכונה: יש לסרב לכל המטופלים עם היסטוריה של הפרעות קצב לב, אי ספיקת כליות או כבד, או הנוטלים תרופות הגורמות להפרעות קצב, לעבור פילינג פנול בשיטת בייקר-גורדון.

מטופלים שעוברים פילינג כימי עמוק צריכים להיות מודעים לסיכונים המשמעותיים ולסיבוכים הפוטנציאליים הכרוכים בהליך זה, כך שיש לשקול את היתרונות הפוטנציאליים מול גורמי הסיכון הספציפיים. בידי אלו המבצעים הליך זה באופן קבוע, זוהי דרך בטוחה ואמינה להצעיר עור עם נזקי אור חמורים, קמטים עמוקים סביב הפה, קמטים סביב הפה וקמטים סביב רגלי העורב, קמטים וקמטוטים במצח, ושינויים מרקמיים ומורפולוגיים אחרים הקשורים להזדקנות קשה הנגרמת מהשמש.

ישנן שתי שיטות לקילוף כימי עמוק: פילינג פנול של בייקר סתום ופילינג שאינו סתום. הסתימה מושגת על ידי מריחת סרט תחמוצת אבץ עמיד למים, כגון סרט קוריטי בעובי 1.25 ס"מ. הסרט מודבק מיד לאחר שכל יחידה קוסמטית טופלה בפנול. סתימת הסרט משפרת את חדירת תמיסת הפנול של בייקר וטובה במיוחד לעור מקומט עמוק, "שנפגע מרוח". פילינג פנול סתום יוצר את הנזק העמוק ביותר בדרמיס הרשתית האמצעית וצורה זו של קילוף כימי צריכה להתבצע רק על ידי מנתחים קוסמטיים בעלי הידע והמנוסים ביותר שמבינים את הסכנות של חדירת יתר ופגיעה בדרמיס הרשתית. הסיבוכים כוללים היפר- והיפופיגמנטציה, שינויים במרקם כגון "עור בהט" וצלקות.

הטכניקה הלא-אטומה, כפי ששונתה על ידי מק'קולו, כרוכה בניקוי רב יותר של העור ובמריחת כמות גדולה יותר של תמיסת קילוף. בסך הכל, טכניקה זו אינה מספקת פילינג עמוק כמו השיטה האטומה.

הפורמולה של בייקר-גורדון לקילוף זה תוארה לראשונה בשנת 1961 ונמצאת בשימוש מוצלח כבר למעלה מארבעים שנה. פורמולה זו חודרת עמוק יותר לתוך הדרמיס מאשר פנול לא מדולל, שכן האחרון נחשב כגורם לקרישה מיידית של חלבוני הקרטין של האפידרמיס, ובכך חוסם את חדירתו שלו. דילול לכ-50-55% בתמיסת בייקר-גורדון גורם לקרטוליזה ולקרטוקואגולציה, מה שמקל על חדירה עמוקה יותר של התמיסה. סבון נוזלי Hibiclens הוא חומר פעיל שטח המפחית את מתח הפנים של העור ומבטיח חדירה אחידה יותר של תכשיר הקילוף. שמן קרוטון הוא חומר אפידרמוליטי שלפוחיות המשפר את ספיגת הפנול. הפורמולה שהוכנה טרייה אינה ניתנת לערבוב, לכן יש לנער אותה במיכל רפואי מזכוכית שקוף מיד לפני המריחה על עור המטופל. למרות שניתן לאחסן את התכשיר לזמן קצר בבקבוק זכוכית כהה, בדרך כלל אין צורך בכך. עדיף להכין את התכשיר טרי בכל פעם.

[ 7 ], [ 8 ]

טכניקת קילוף כימית

לפני ההרדמה, המטופל יושב ומסומן הפנים, עם נקודות ציון כגון זווית הלסת התחתונה, הסנטר, החריץ הקדמי של האוזן, קצה ארובת העין והמצח. זה נעשה על מנת לבצע קילוף אך ורק עד לקצוות הפנים וקצת מעבר לקצה הלסת התחתונה, וליצור מעבר בלתי מורגש בצבע העור. קילוף זה דורש בהכרח טשטוש. לשם כך, הרופא המרדים מזריק חומר הרדמה תוך ורידי כגון שילוב של פנטניל ציטראט (סובלימאז) ומידזולם (ורסד) ומתבונן במטופל. כדאי להרדים את העצב העל-ארוביטלי, התת-ארוביטלי והעצב הנפשי בעזרת בופיבקאין הידרוכלוריד (מרקאן), אשר אמור לספק הרדמה מקומית למשך כ-4 שעות. לאחר מכן, כל הפנים מנוקות ומנוקות בעזרת חומר קרטוליטי כגון הקסוקלורופן עם אלכוהול (ספטיסול), תוך זהירות מיוחדת באזורי החלב כגון האף, קו השיער ואמצע הלחיים.

לאחר מכן, התרכובת הכימית מורחת ברצף על העור של שש יחידות אסתטיות: האזור הקדמי, האזור הפריאורלי, הלחי הימנית והשמאלית, האף והאזור הפריאורביטלי. כל אזור קוסמטי מטופל במשך 15 דקות, מה שמסכם 60-90 דקות לכל ההליך. מטליות צמר גפן משמשות ליישום, באותו אופן שתואר בסעיף על קילוף בעומק בינוני עם תמיסת Jessner-35% TCA. עם זאת, התכשיר מוחל בכמויות קטנות יותר, מכיוון שההקפאה מתרחשת הרבה יותר מהר. תחושת הצריבה המיידית קיימת למשך 15-20 שניות ולאחר מכן חולפת; עם זאת, הכאב חוזר לאחר 20 דקות ומציק למשך 6 עד 8 שעות. האזור האחרון של הקילוף הוא העור הפריאורביטלי, עליו מורחים את התמיסה רק באמצעות מטליות צמר גפן לחות. בשום מקרה אין לאפשר לטיפות של תמיסת הקילוף לבוא במגע עם העיניים ונוזל הדמעות, מכיוון שהתמיסה המעורבבת עם הדמעות יכולה לחדור לעין על ידי משיכה נימית. חשוב לזכור שדילול תכשיר הקילוף במים עשוי לשפר את ספיגתו; לכן, אם הכימיקל נכנס לעין, יש לשטוף אותה בשמן מינרלי ולא במים.

לאחר מריחת התמיסה, יופיע כפור על כל האזורים וניתן להדביק סרט קילוף סתום. ניתן להשתמש בחבילות קרח כדי להגביר את הנוחות לאחר השלמת הקילוף; וניתן להשתמש בג'לי נפט אם הקילוף אינו סתום. מניחים חבישה ביוסינתטית כגון Vigilon או Flexzan במשך 24 השעות הראשונות. המטופלים יחזרו לביקור הראשון לאחר הניתוח לאחר 24 שעות כדי להסיר את הסרט או את החבישה הביוסינתטית ולנטר את תהליך הריפוי. בשלב זה, המטופלים מקבלים הדרכה כיצד להשתמש בקומפרסים ובחבישות או משחות סותמות. חשוב למנוע הצטברות גלדים על העור.

לאחר פילינג כימי עמוק, ישנם ארבעה שלבים של ריפוי פצעים. אלה הם (1) דלקת, (2) קרישה, (3) אפיתליזציה מחדש, ו-(4) פיברופלזיה. מיד לאחר סיום הקילוף הכימי, מתרחש שלב דלקתי, המתחיל באדמת עור כהה בולטת שמתקדמת במהלך 12 השעות הראשונות. נגעים פיגמנטיים על העור הופכים מודגשים יותר ככל שהאפידרמיס נפרד במהלך שלב הקרישה, הפרשות סרום ומתפתחת פיודרמה. במהלך שלב זה, חשוב למרוח קרמי ניקוי וקומפרסים, כמו גם משחות מרגיעות סותמות. זה יסיר את האפידרמיס הנמק הנושר וימנע מהפרשות הסרום להתייבש וליצור קרום ואשלג. המחברים מעדיפים להשתמש בקומפרסים של חומצה אצטית 0.25% (כפית חומץ לבן, 500 מ"ל מים חמים) מכיוון שיש להם השפעה אנטיבקטריאלית, במיוחד נגד Pseudomonas aeruginosa ומיקרואורגניזמים גרם-שליליים אחרים. בנוסף, התגובה החומצית מעט של התמיסה מהווה סביבה פיזיולוגית לרקמת הגרנולציה המתרפאת ושוטפת בעדינות את הפצע, תוך המסה ושטיפת חומר נמק וסרום. בבדיקת העור מדי יום לאיתור סיבוכים, אנו מעדיפים להשתמש בחומרי מרככים ומרגיעים כגון וזלין, יוסרין או אקווהפור.

אפיתליזציה מחדש מתחילה ביום השלישי ונמשכת עד היום ה-10-14. חבישות אטומות מקדמות ריפוי מהיר. השלב האחרון של פיברופלזיה נמשך זמן רב לאחר הסגירה הראשונית של הפצע וכולל ניאואנגיוגנזה ויצירת קולגן חדש למשך 3-4 חודשים נוספים. אדמת עור יכולה להימשך בין חודשיים ל-4 חודשים. אדמת עור מתמשכת בדרך כלל אינה נצפית וקשורה לרגישות אישית של העור או לדלקת עור ממגע. היווצרות קולגן חדש במהלך שלב הפיברופלזיה יכולה להמשיך ולשפר את מרקם העור עד 4 חודשים.

סיבוכים של פילינג כימי

ניתן לזהות סיבוכי פילינג רבים בשלב מוקדם של תהליך הריפוי. על המנתח הקוסמטי להיות מכיר את המראה הרגיל של פצע מרפא בשלבים שונים לאחר פילינג בעומקים משתנים. התארכות שלב הגרנולציה מעבר ל-7-10 ימים עשויה להצביע על עיכוב בריפוי הפצע. זה יכול להיות תוצאה של זיהום ויראלי, חיידקי או פטרייתי; דלקת עור ממגע שמפריעה לריפוי; או גורמים מערכתיים אחרים. הדגל האדום (גרנולציה) צריך לעודד את המנתח לבצע בדיקה יסודית ולקבוע טיפול מתאים כדי למנוע נזק בלתי הפיך שעלול לגרום לצלקות.

הגורמים לסיבוכים עשויים להיות תוך ניתוחיים או לאחר ניתוחיים. שתי טעויות נפוצות המובילות לסיבוכים תוך ניתוחיים הן (1) בחירה או יישום שגוי של התכשיר ו-(2) יישום מקרי של התכשיר באתרים לא רצויים. הרופא אחראי ליישום נכון של התמיסה בריכוז הנכון. יש לקבוע את ריכוז ה-TCA בנפח-משקל, שכן זהו מדד לעומק הקילוף. יש לבדוק את תאריכי התפוגה של חומצות גליקוליות וחומצות לקטיות, כמו גם את תמיסת ג'סנר, שכן עוצמתן פוחתת עם האחסון. אלכוהול או מים עלולים להגביר באופן לא רצוי את ההשפעה, לכן יש לברר את זמן הכנת התמיסה. יש למרוח את תמיסת הקילוף באמצעות אפליקטורים עם צמר גפן. לקילוף בינוני ועמוק, עדיף לשפוך את התמיסה למיכל ריק, במקום להוציא אותה מהבקבוק בו אוחסנה, וללחוץ על צמר גפן על דפנות צווארה, שכן גבישים שנפלו על דפנות התמיסה יכולים להגביר את ריכוז התמיסה. יש צורך למרוח את התמיסה במקומות המתאימים ולא לשאת אפליקטור רטוב על החלקים המרכזיים של הפנים, שם טיפות עלולות ליפול בטעות על אזורים רגישים, כמו העיניים. כדי לדלל TCA או לנטרל חומצה גליקולית, במקרים של מריחה שגויה, יש להכיל תמיסת מלח פיזיולוגית ונתרן ביקרבונט בחדר הניתוח. כמו כן, לפי בייקר, לצורך פילינג פנול, יש צורך בשמן מינרלי. סיבוכים לאחר הניתוח קשורים לרוב לזיהום מקומי ולדלקת עור ממגע. האמצעי הטוב ביותר לבלימת זיהום מקומי הוא שימוש בקרמים להסרת קרום וחומר נמק. זיהומים סטרפטוקוקליים או סטפילוקוקליים עלולים להתפתח תחת תחבושות עבות אטומות. שימוש בקרמים חומצה אצטית 0.25% והסרה זהירה של המשחה בעת מריחה יאט את התקדמות הזיהום. זיהומים של סטפילוקוקוס, אשריכיה קולי ואפילו פסאודומונס עלולים לנבוע מטיפול לא נכון בפצע ויש לטפל בהם באנטיביוטיקה דרך הפה המתאימה.

זיהוי מוקדם של זיהום חיידקי דורש ביקורים תכופים אצל המטופל אצל הרופא. הוא עשוי להתבטא בריפוי מאוחר, כיב, היווצרות חומר נמק בצורת שכבות וקרום עודפים, הפרשות מוגלתיות וריח רע. זיהוי מוקדם מאפשר טיפול בעור ומונע את התפשטות הזיהום והצלקות.

הזיהום הנגיפי הוא תוצאה של הפעלה מחדש של נגיף הרפס סימפלקס בעור הפנים ובמיוחד באזור הפריאורלי. היסטוריה של זיהום הרפס דורשת מתן פומי מונע של תרופה אנטי-ויראלית. ניתן לטפל בחולים כאלה ב-400 מ"ג של אציקלוביר שלוש פעמים ביום במשך 7-14 ימים, בהתאם לעומק ההליך, החל מיום הקילוף. מנגנון הפעולה של אציקלוביר הוא דיכוי שכפול הנגיף בתאי אפיתל ללא שינוי. משמעות הדבר היא שלתרופה לא תהיה השפעה מעכבת עד שתתרחש אפיתליזציה מחדש של העור, כלומר, עד היום ה-7-10 לאחר קילוף בינוני או עמוק. בעבר, התרופה האנטי-ויראלית הופסקה לאחר 5 ימים, והזיהום הקליני התבטא עד היום ה-7-10.

זיהום הרפס פעיל מטופל בקלות באמצעות תרופות אנטי-ויראליות. בדרך כלל אין צלקות אם הטיפול מתחיל מוקדם.

ריפוי איטי של הפצע ואדום ממושך הם סימנים לכך שתיקון רקמות תקין לאחר קילוף אינו מתרחש. כדי לזהות ריפוי לא מספק, על המנתח הקוסמטי להיות בקיאים במשך הזמן הרגיל של כל שלב בתהליך הריפוי. ריפוי פצע מושהה יכול להיות מואץ על ידי הסרת הפצע, אם קיים זיהום, קורטיקוסטרואידים והסרת החומר הגורם לדלקת העור אשר מתחזק תגובות אלרגיות וגירוי, וכן הגנה באמצעות ממברנה ביוסינתטית כגון Flexzan או Vigilon. לאחר קביעת האבחון, יש לעקוב אחר המטופל מדי יום, להחליף את התחבושת ולצפות בשינויים בעור המתרפא.

אריתמה מתמשכת היא תסמונת שבה העור נשאר אדמומי זמן רב יותר מהנחשב נורמלי עבור סוג מסוים של פילינג. לאחר קילוף שטחי, האדמומיות חולפת תוך 15-30 ימים, לאחר קילוף בינוני-עומק תוך 60 ימים, ולאחר קילוף כימי עמוק תוך 90 ימים. אריתמה ו/או גירוד הנמשכים זמן רב יותר מעבר לזמן זה נחשבים לא תקינים ומצביעים על תסמונת זו. זה יכול להיות דלקת עור ממגע, רגישות במגע, החמרה של מחלת עור קיימת או נטייה גנטית לארדימה, אך מצב כזה עשוי גם להצביע על צלקות אפשריות. אריתמה היא תוצאה של גורמים אנגיוגניים המגרים הרחבת כלי דם, המתרחשת גם בשלב הפיברופלזיה, המגורה לאורך תקופה ארוכה. לכן, זה עלול להסתיים בעיבוי העור ובצלקות. יש לטפל במצב זה באופן מיידי באמצעות מינונים מתאימים של סטרואידים, הן מקומית והן סיסטמית, ועם הגנה על העור מפני גירויים ואלרגנים. אם מתגלים עיבוי וצלקות, יריעות סיליקון יומיות וטיפול בלייזר צבע פועם כדי להתמקד בגורמים וסקולריים עשויים להיות מועילים. עם התערבות נכונה, צלקות לרוב הפיכות.

[ 9 ]