מהלך ניתוח להחדרת שתל פנים

חשוב להבין שכדי להסתגל לפנים צרות או לעור דק, יהיה צורך להפחית את גודל ועובי שתלים בצורות ובגדלים סטנדרטיים. מכיוון שכל הפנים שונות, חשוב לקבל ככלל ששתלים דורשים שינוי. לכן, על המנתח להכין את כל העיצובים, הצורות והחומרים הצפויים ולהיות מוכן לאלתר החלפת שתל. היעדר השתל הנכון עבור מטופל ספציפי עלול להוביל לתוצאה ירודה.

יום לפני הניתוח, המטופל מתחיל ליטול אנטיביוטיקה רחבת טווח, שתימשך עד 5 ימים לאחר הניתוח. מיד לפני ההליך, ניתנים אנטיביוטיקה ודקסמתזון דרך הווריד. אזורי ההגדלה המוצעת מסומנים כאשר המטופל נמצא במצב זקוף. זהו קווי המתאר הראשוניים המצוירים על העור, ולאחר מכן נאמר למטופל כי ההגדרה הסופית של השתל תתבצע כך שתתאים לרעיונות המנתח והמטופל לגבי צורתו, גודלו ומיקומו.

טכניקה כירורגית כללית להשתלת פנים

העקרונות הבסיסיים של אוגמנטציה באזור אמצע הפנים, הזיגומטיקה, הלסת הקדמית או האף זהים. קווי המתאר הכלליים הסופיים של הפנים ייקבעו על ידי צורת השתל, גודלו ומיקוםו.

טכניקה כירורגית להגדלת חזה באזור הלסת התחתונה

• שתלים לסת תחתונה קדמית

הגישה לחלל הלסת התחתונה הקדמית מושגת תוך-אורלית או חיצונית. במקרה האחרון, מתבצע חתך של 1-1.5 ס"מ בקפל התת-אורלי. יתרונות הגישה החיצונית הם שהיא מונעת זיהום על ידי חיידקי פה; היא מאפשרת גישה ישירה לגבול התחתון של עצם הלסת התחתונה, שם יש שכבה קורטיקלית חזקה; היא אינה דורשת מתיחה חזקה של עצבי הנפש; והיא מאפשרת קיבוע של השתל לקרום העצם לאורך הגבול התחתון של העצם באמצעות תפרים פשוטים. זה עוזר למנוע תזוזה צידית או אנכית. היתרון היחסי של הגישה התוך-אורלית הוא שהיא אינה משאירה צלקת. הגישה מושגת באמצעות חתך רירי רוחבי. שריר הנפש מחולק אנכית לאורך התפר החציוני, מבלי לחצות את בטנו ואת החיבורים לעצם. חתך חציוני זה מספק גישה נאותה כלפי מטה לעצם החלק המרכזי של הסנטר ואינו מלווה בהחלשת השריר שתתרחש במקרה של חיתוך. הפרדה צידית דורשת בידוד ונסיגה של עצבי הנפש.

הכללים הבסיסיים להליך תיקון בטוח ומדויק של הלסת התחתונה הם כדלקמן. ההפרדה צריכה להיות לאורך העצם. מיקום תת-פריאוסטאלי של שתלים מבטיח את קיבועם הדוק לעצם. חיבור פריאוסטאלי הדוק לאורך הגבול הקדמי התחתון של הלסת קיים באזור המקור של הרצועה המנטלית הקדמית, המגדירה את חריץ הלחי הקדמי בתחתית קפל המריונטה המופיע עם הגיל. לעתים קרובות יש צורך לנתח חיבור רצוע זה על מנת להמשיך את ההפרדה לאורך החלק התחתון של הלסת התחתונה. הפרדת חלל זה צריכה להתארך מספיק כדי להכיל בנוחות את התותבת. ניתן להשתמש בהפרדה חדה במרכז, אך יש לבצע רק דיסקציה קהה סביב העצבים והרקמות הרכות הסמוכות. יש לשמר את עצב הלסת. למען הבטיחות, הרקמה סביב פורמן הלסת נלחצת עם היד הלא עובדת, מה שעוזר להוביל את המעלית הרחק מהעצב ולאורך הגבול התחתון של הלסת. יש צורך בהמוסטזיס זהיר כדי להבטיח ויזואליזציה מדויקת, דיסקציה ומיקום נכון של השתל, כמו גם כדי למנוע המטומה או סרומה לאחר הניתוח.

משתמשים במעלית פריאוסטאלית של ג'וזף בקוטר 4 מ"מ לחיתוך לאורך הגבול התחתון של הלסת. כאשר הכיס גדול מספיק, זרוע אחת של השתל מוחדרת לחלק הצידי המתאים של הכיס ולאחר מכן מכופפת אותה כדי להביא את הזרוע השנייה לצד הנגדי של הכיס. השתל מונח במקומו. אם חומר השתל אינו גמיש, נדרש חתך גדול יותר או שהניתוח מתבצע דרך חתך תוך-פה. שתלים המגיעים לאזור האמצעי-צידי או הפאראסימפיזה מספקים התרחבות קדמית של השליש התחתון של הפנים. הבליטה המרכזית הממוצעת הנדרשת היא 6-9 מ"מ לגברים ו-4-7 מ"מ לנשים. לעיתים, בחולים עם מיקרוגניה חמורה, ייתכן שיהיה צורך בשתלים המספקים בליטה של 10-12 מ"מ או יותר כדי ליצור פרופיל תקין וקו לסת רחב יותר.

• שתלים לזווית הלסת התחתונה

הגישה לזווית הלסת התחתונה מתבצעת דרך חתך רירי של 2-3 ס"מ במשולש הרטרומולרי. זה מספק גישה ישירה לזווית הלסת התחתונה. הדיסקציה מתבצעת לרוחב העצם ומתחת לשריר המלעס, תוך הפרדת קרום העצם כלפי מעלה לאורך הרמוס ולאחר מכן קדמית לאורך גוף העצם. נעשה שימוש במנתח מעוקל (90°) להפרדת קרום העצם לאורך הצד האחורי של הזווית לרמוס הלסת התחתונה. זה מאפשר מיקום מדויק של השתלים, אשר תוכננו במיוחד כדי להתאים לשוליים הגרמיים האחוריים של הרמוס העולה ולתכנן טוב יותר את זווית הלסת התחתונה. השתלים מקובעים באמצעות ברגי טיטניום.

טכניקה כירורגית לתיקון עצמות הלחיים וקווי המתאר של אמצע הפנים

השיטה העיקרית לגישה לרקמות אזור המלאר ואמצע הפנים היא תוך-אורלית. גישות נוספות כוללות תת-צילריות (בשילוב עם ניתוח עפעפיים תחתונים), טרנס-לחמית, ריתידקטומיה, טמפורוזיגומה וקורונלית.

גישה תוך-אורלית

הגישה התוך-אורלית היא הגישה הנפוצה והמועדפת ביותר להחדרת רוב שתלי אמצע הפנים, למעט שתלים לתיקון עיוות מרזב (סוג V). לאחר חדירת תמיסת ההרדמה, מבוצע חתך של 1 ס"מ דרך הרירית ומכוון לכיוון העצם בכיוון אנכי אלכסוני מעל קו הלחי-חניכיים ומעל התמיכה הצידית. מכיוון שהרירית ניתנת למתיחה ומאפשרת בדיקה מלאה של מבני אמצע הפנים, חתך ארוך דרך הרירית והתת-רירית אינו נחוץ ואף לא נוח. יש לבצע את החתך גבוה מספיק כדי להשאיר לפחות 1 ס"מ של שרוול חניכיים רירי. אם המטופל מרכיב שיניים תותבות, יש למקם את החתך מעל הגבול העליון של התותבת. ניתן להשאיר את התותבות במקומן לאחר הניתוח, מה שמניסיון שלנו אינו מוביל לתזוזה של השתל או מגביר את שיעור הסיבוכים. מעלית רחבה מסוג טסייה (ברוחב של כ-10 מ"מ) מכוונת דרך החתך אל העצם באותו כיוון כמו החתך. המעלית הרחבה מגבירה את בטיחות הניתוח וקל יחסית לעבודה מתחת לקרום העצם. על ידי עבודה ישירה עם המעלית לאורך העצם, הרקמה הרכה נחתכת באלכסון כלפי מעלה מהזוזול הזיגומטי של הלסת העליונה ומהקשת הזיגומטית. המעלית מתקדמת לאורך הגבול התחתון של הזעוזול והקשת הזיגומטית. היד החופשית החיצונית מסייעת להנחות את המעלית בכיוון הרצוי. בתיקון שגרתי של האזורים הזיגומטיים והתת-זיגומטיים, לא נעשה ניסיון לראות או לבודד את העצב התת-אורביטלי אלא אם כן יש להציב שתל באזור זה. במידת הצורך, ניתן לראות בקלות את העצב התת-אורביטלי באופן מדיאלי יותר. חלל התת-זיגומי נוצר על ידי ניתוח הרקמה הרכה בחלק התחתון, מתחת לעצם הזיגומטית ומעל שריר המלעס. ניתן לזהות את מישור הניתוח הנכון על ידי ראיית הסיבים הלבנים והמבריקים של גיד המלעס. חשוב לציין כי חיבורי המלעסטר הללו אינם חתוכים ונותרים שלמים לחלוטין כדי לספק מסגרת תומכת עליה יכול השתל להישען. ככל שאנו נעים אחורית לאורך הקשת הזיגומטית, החלל הופך צר יותר ואינו מתרחב בקלות כמו בחלק המדיאלי. עם זאת, ניתן לפתוח חלק מההחלל על ידי הפרדה והרמה עדינה של הרקמות בעזרת מעלית פריאוסטאלית קהה וחזקה. חשוב ביותר שהדיסקציה תהיה רחבה מספיק כדי לאפשר את מיקומו הפסיבי של השתל בכיס. כיס קטן מדי ידחוף את השתל לצד הנגדי, ויגרום לו להתנתק או להתנתק ממקומו. הוכח שבמצב רגיל, הכיס קורס ורוב החלל סביב השתל נסגר תוך 24-48 שעות לאחר הניתוח. בחירה מדויקת של השתל מתאפשרת על ידי התבוננות בשינויים הנגרמים על ידי הצבת "כיילים" שונים בכיס.

המיקום הסופי של השתל צריך לעקוב אחר קווי המתאר החיצוניים של אזור הפגם המתוארים על הפנים לפני הניתוח. בניתוח תת-זיגומטי, ניתן למקם את השתל מתחת לעצם הזיגומטית ולקשת הזיגומטית, מעל גיד המלעס; הוא עשוי לכסות גם את העצם וגם את הגיד. שתלים זיגומטיים גדולים יותר מסוג קונכה ממוקמים בעיקר על עצם עם היסט סופר-צדדי גדול ועשויים להשתרע חלקית לתוך החלל התת-זיגומטי. שתל משולב יתפוס את שני האזורים. כל שתל המונח בחולים עם אסימטריה משמעותית בפנים, עור דק או בליטות גרמיות בולטות מאוד עשוי לדרוש שינוי על ידי הקטנת העובי או האורך כדי למנוע התאמת קווי המתאר. אחד היתרונות של שתלי אלסטומר סיליקון הוא גמישותם, המאפשרת לדחוף את השתלים דרך חורים קטנים ולאחר מכן להחזיר אותם לנפח ולצורה של הכיסים שנוצרו. זה מבטל את הצורך בחתכים גדולים הנדרשים להחדרת שתלים נוקשים יותר ומאפשר החלפות שתלים מרובות בהתאם לגודל ותצורות שנבחרים.

• אסימטריה בפנים

המשימה הקשה ביותר בשיפור קווי המתאר של הפנים היא תיקון אסימטריה בפנים. נדרש דיון מפורט בבעיה זו במהלך הייעוץ הטרום-ניתוחי, מכיוון שרוב המטופלים לרוב אינם מודעים לביטוי האיכותי והכמותי של אסימטריית הפנים שלהם. נדרשת תשומת לב רבה לפרטים כדי לזהות, להבין ולבחור את סוג התיקון של הפרעות מרחביות. לא נדיר למצוא התפתחות מלרית נאותה וכריות רקמות רכות נתמכות היטב עם קווי מתאר חיצוניים משביעי רצון בצד אחד של הפנים ובולטות מלרית לא מפותחת עם ניוון יחסי של רקמות רכות וקמטי עור משמעותיים בצד השני. במקרים כאלה, יש צורך לבחור כראוי את השתלים הסטנדרטיים הזמינים ולהתכונן להתאמה אישית שלהם כדי לבטל את הבדלי הקונטורה משני הצדדים. אסימטריות חריגות עשויות גם לדרוש שימוש בשתלים שונים בכל צד או במרווחים בודדים החתוכים מגוש סיליקון ותפורים למשטח האחורי של השתל כדי להגדיל את הבליטה של אחד המקטעים.

• קיבוע שתל

לאחר הכנסת שתל, בדרך כלל נדרש קיבוע. ניתן לעשות זאת במספר דרכים. קיבוע באמצעות תפרים פנימיים דורש מקטע יציב סמוך של קרום העצם או מבנה גיד שאליו יתפר השתל. ניתן גם להשתמש בחוט נירוסטה או בברגי טיטניום. ישנן שתי שיטות לקיבוע חיצוני של שתלים. טכניקת הקיבוע הצידי העקיף כוללת שימוש בתפרי אתילון 2-0 על מחטי קית' גדולות, אשר מושחלות דרך קצה השתל. לאחר מכן המחטים מוחדרות מבפנים דרך הכיס בכיוון האחורי-עליון ויוצאות דרך העור האחורי לקו השיער ברקה. התפרים מהודקים על גבי bolster, ויוצרים מתח בקצה השתל. טכניקה זו מתאימה יותר לשתלים זיגומטיים. טכניקת הקיבוע החיצוני הישיר משמשת לעתים קרובות בחולים עם אסימטריה חמורה או כאשר משתמשים בשתלים תת-זיגומטיים או משולבים. במצבים אלה, טכניקת הקיבוע החיצוני הישיר מונעת החלקה בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. בטכניקה זו, השתלים ממוקמים בהתאמה ישירה לסימנים על העור התואמים את שני החלונות האמצעיים ביותר בשתל. הסימטריה של מיקום שני השתלים נבדקת על ידי מדידת המרחק מקו האמצע לסימנים האמצעיים הימניים והשמאליים. לאחר מכן, השתלים מוסרים ומונחים על העור כך שהחלונות האמצעיים יתאימו לסימנים המתאימים. מיקום החלק הצידי של השתל נקבע על ידי סימן שני הממוקם בהתאמה לחלון הסמוך בשתל. חוט עם מחטים ישרות בקוטר 2.5 ס"מ בכל קצה מועבר דרך שני החלונות האמצעיים של השתל בכיוון אחורי-קדמי. המחטים מוחדרות מבפנים לדופן הקדמית של הכיס, מועברות בניצב דרך העור ונוקבות דרך הסימנים המתאימים. השתל מוחדר לכיס באמצעות חוט זה ומקובע למקומו על ידי קשירת החוטים על גלילים המורכבים משני כדורי גזה.

גישה מתחת לריסים (לניתוח עפעפיים תחתונים)

החדרת שתל גדול דרך הגישה התת-צילרית קשה הרבה יותר. עם זאת, גישה זו עדיפה להחדרת "שתל מרזב". הגישה הדומה לניתוח ניתוחי לחי עשויה להיות מקובלת להגדלת עצמות לחיים מבודדת, כאשר נדרש שתל לחיים קטן יותר באזור 1 או 2 כדי להשיג עצמות לחיים גבוהות. יתרונות הגישה התת-צילרית הם היעדר זיהום עם פלורת הפה ותמיכה ברקמות הרכות מלמטה, מה שמפחית את הסבירות לפטוזיס של השתל. עם זאת, בנוכחות בסיס סחוס חלש של העפעפיים, טכניקה זו עלולה לאלץ היווצרות של אקטרופיה.

גישה טרנס-קוניקציבלית

הגישה הטרנס-קונג'נקטיבית משמשת להחדרת שתלים למרכז הפנים, אך היא דורשת גם חלוקה של גיד הקנתל הצידי. דבר זה מחייב קנתופלסטיה נוספת, אשר נושאת סיכון לאסימטריה בעפעף התחתון.

גישת ריטידקטומיה

ניתן להיכנס בבטחה לחלל הזיגומטי דרך אזור I. חדירה של המערכת השרירים-אפונאורוטית התת-עורית (SMAS) היא מדיאלית לראש העצם הזיגומטית, ולאחר מכן מגיעים לעצם בצורה קהה. אין ענפי עצבים חשובים באזור זה. הכיס הזיגומטי נוצר בעיקר על ידי דיסקציה רטרוגרדית. עם זאת, החדרת שתל בגישה זו עלולה להיתקל בקשיים טכניים בניתוח והפרדת ה-SMAS, דבר המגביל את השימוש בשתלים מורחבים.

גישות זיגומטיות/טמפורליות ועטרה

טכניקות מתיחת פנים תת-פריאוסטאלית מספקות גישה מהירה לאזור המלרי. עם זאת, גישות אנדוסקופיות בדרך כלל מגבילות את החשיפה וההדמיה הנדרשות לעבודה עם שתלים גדולים יותר.