סיבוכים של ריתידקטומיה (ניתוח מתיחת פנים)

• המטומה

הסיבוך השכיח ביותר של ריטידקטומיה הוא היווצרות המטומה, המתרחשת ב-2-15% מהמטופלים. המטומה גדולה הדורשת התערבות חוזרת מתפתחת בדרך כלל תוך 12 השעות הראשונות לאחר הניתוח. היווצרות המטומה מלווה בכאב ובצקת פנים גוברת. מעניין לציין, שאין מתאם בין נפח אובדן הדם במהלך הניתוח לבין התפתחות ההמטומה. להיפך, יתר לחץ דם גורם לכך, ומגדיל את שכיחות ההמטומה פי 2.6. לא ניתן להפריז בחשיבות בקרת לחץ הדם; יש לנטר אותו באופן קבוע הן במהלך הניתוח והן בתקופה שלאחריו. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת להתאוששות חלקה מהרדמה ולמניעת בחילות, הקאות וחרדה לאחר הניתוח. גורמים נוספים הגורמים להתפתחות המטומה כוללים נטילת תרופות המכילות חומצה אצטילסליצילית, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, מינונים גבוהים של ויטמין E ותסמונת אהלרס-דנלוס תורשתית דומיננטית. יש צורך ברשימה מפורטת של תרופות המכילות חומצה אצטילסליצילית. יש להפסיק את כל התרופות הללו לפחות שבועיים לפני הניתוח ולא לחדש את נטילתן כשבוע לאחר הניתוח.

כמובן, הטיפול בחולה הנוטל נוגדי קרישה צריך להיעשות בשיתוף פעולה עם המומחה המתאים. אנו מבצעים באופן שגרתי מדידות זמן פרותרומבין, זמן טרומבופלסטין חלקי וספירת טסיות דם בכל החולים, עם בדיקות נוספות אם התוצאות חריגות פי שניים. יש לנקוט משנה זהירות בעבודה עם גברים, שכן רוב המנתחים הפלסטיים מסכימים שגברים רגישים יותר לחבלות. למרות שלא הוכח, נראה שהסיכון הגדול יותר אצל גברים קשור לאספקת הדם המוגברת לעור ולזקיקי השיער של הזקן.

עיכוב בטיפול עלול לגרום לנמק של מתלה העור, במיוחד בחולים עם המטומות שגדלות במהירות רבה. בנוסף, הצטברות הנוזלים עשויה להיות סביבה אידיאלית לגדילת מיקרואורגניזמים, מה שמגביר את הסיכון לזיהום. לעתים קרובות, במהלך פינוי ההמטומה, קשה לראות את כלי הדם היחיד שגרם לה; במקום זאת, דימום מפושט שכיח. הטיפול צריך לכלול הסרת קריש דם, השקיה, חקירה ואלקטרוקואגולציה של אזורים וכלי דם חשודים. יש להחזיר את הניקוז ולהניח חבישת לחץ.

המטומות קטנות שכיחות וכנראה תורמות לשכיחות הכוללת של זיהוי המטומות. המטומות קטנות מזוהות בדרך כלל בשבוע הראשון לאחר הניתוח והן הצטברויות קטנות של נוזלים, בדרך כלל באזור הרטרו-אוריקולרי. לאחר שהן התנזלו, ניתן להסיר את הצטברויות הנוזלים הללו באמצעות שאיבה עם מחט 18-gaug' בתנאים סטריליים. אם יש נטייה להתארגנות, ייתכן שיידרש חתך קטן לניקוז ההמטומה. חולים אלה מטופלים בחבישת לחץ ובקורס אנטיביוטיקה. המטומות שלא זוהו מובילות לפיברוזיס, קמטים ושינוי צבע שעשויים להיעלם חודשים. במקרים אלה, קורס של זריקות סטרואידים (טריאמצינולון אצטוניד - קנלוג, 10 מ"ג/מ"ל או 40 מ"ג/מ"ל) עשוי להיות מועיל.

• נמק מתלה

נמק של מתלי עור מתרחש עקב אספקת דם לקויה לקצוות הדיסטליים שלו. גורמים מוקדמים כוללים תכנון לא נכון של המתלים, בידוד מוגזם של המתלים התת עוריים, נזק למקלעת התת עורית, מתח מוגזם במהלך התפירה, מחלות מערכתיות מסוימות ועישון. הנמק סביר להניח שמתרחש באזור הפוסט-אוריקולרי ולאחר מכן באזור האוזן הקדמי. כריתה עמוקה של ריטידומיה עם תזוזה של SMAS קשורה לסיכון נמוך יותר לנמק, מכיוון שהיא מאפשרת יצירת מתל בעל אספקת דם חזקה יותר ומפחיתה את המתח במהלך התפירה. ההשפעה הרעילה של ניקוטין ועישון נחשבת זה מכבר לסיבה המניעה ביותר לפגיעה באספקת הדם במתלי עור. הסיכון לנמק של המתלים עולה פי 12.6 אצל מעשנים. על המטופלים להימנע מעישון לפחות שבועיים לפני ואחרי הניתוח. מחלות מערכתיות כגון סוכרת, מחלת כלי דם היקפית ומחלת רקמת חיבור עשויות להגביר את הסיכון לפגיעה במחזור הדם ודורשות דיון מדוקדק לפני הניתוח.

נמק של המתלה קודם לגודש ורידי ושינוי צבע. נקבעים עיסוי תכוף של האזור וקורס ארוך של טיפול אנטיביוטי. נמק מלווה לעיתים קרובות בהיווצרות גלד. יש לטפל באזור של זרימת הדם הפגועה באופן שמרני, עם טיפול יומי בתמיסת מי חמצן, נטילת שירותים ומריחת משחה אנטיבקטריאלית. למרבה המזל, רוב האזורים הללו נרפאים היטב בכוונה משנית, אך נדרשים ביקורים תכופים לאחר הניתוח ושיחות שכנוע עם המטופל.

• נזק עצבי

הענף התחושתי הצווארי הנפוץ ביותר שנפגע במהלך ניתוח מתיחת פנים הוא עצב האוזן הגדול, המופיע ב-1-7% מהמטופלים. עצב זה נמצא בקצה הקדמי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד. מתלה העור הופך דק יותר ככל שהוא מתקרב לאזור הפוסט-אוריקולרי והמסטואיד. יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע נזק לשריר ולעצב במהלך הדיסקציה. דימום מוגבר הוא סימן שכיח לפגיעה בשריר. פגיעה בעצב האוזן הגדול מתגלה לעיתים קרובות במהלך הניתוח. יש לתפור את קצות העצבים בתפר אפינאורלי מניילון 9/0. אי שחזור העצב יגרום להיפוסטזיה מקומית ולהיווצרות אפשרית של נוירומה כואבת.

למרבה המזל, נזק לענפים המוטוריים מתרחש בתדירות נמוכה בהרבה, ב-0.53-2.6% מהמקרים. שני הענפים של עצב הפנים שניזוקים בתדירות הגבוהה ביותר הם הענף הטמפורלי והענף השולי של הלסת התחתונה. נזק תכוף יותר לשני הענפים תלוי בטכניקת הניתוח ובמצב הספציפי. עם זאת, שתי פגיעות אלו עלולות להוביל לתוצאה לא מוצלחת עבור המטופל והמנתח. ידע מעמיק באנטומיה של עצב הפנים חיוני לכל מי שמתכנן לבצע ניתוח מתיחת פנים. הענף הטמפורלי של עצב הפנים ממוקם שטחי עד לגובה הקשת הזיגומטית. דיסקציה באזור זה, כדי למנוע נזק, צריכה להיות ישירות תת עורית או תת-פריאוסטאלית. הענף הטמפורלי אינו עצב בודד, כפי שמתואר לעתים קרובות בספרי לימוד, אלא מספר ענפים. מחקרים אנטומיים זיהו ענפים החוצים את החלק האמצעי של הקשת התחתונה. דיסקציה עד 10 מ"מ לפני האוזן לאורך הקשת ובתוך 19 מ"מ הדיסטליים של הקשת היא בטוחה. למרבה הצער, פגיעה בעצב הפנים בדרך כלל אינה מזוהה תוך ניתוחית, אך אם היא מתרחשת, יש לנסות לבצע אנסטומוזה ראשונית. שימוש במיקרוסקופ עשוי להיות מועיל. אם מתפתח שיתוק או שיתוק של חלק מהפנים מיד לאחר הניתוח, אל תיבהלו. ראשית, יש להמתין 4-8 שעות עד שההרדמה המקומית תפוג. אם מתברר שענף מוטורי נפגע, אין טעם לחקור את הפצע כדי למצוא ולחבר את העצב. הירגעו, הניסיון הקליני מראה שרוב הפציעות הללו (85%) מתאוששות עם הזמן. שיעור ההחלמה הגבוה עשוי להיות נובע מהעובדה שהפגיעה לא נבעה מחיתוך, אלא מטראומה מקומית לעצב. חוקרים אחרים משערים שבמקרה של פגיעה בעצב הזמני, ענפים מרובים מספקים עצבוב מחדש, גם במקרה של חיתוך. עם זאת, אם ההחלמה לא מתרחשת תוך שנה, ייתכן שיידרש שחזור רקמת הפנים, כולל הרמת גבות, נוירוליזה של הענף הקדמי הנגדי, ופרוצדורות להחייאת העפעף.

דיסקציה מתחת לשריר הפלטיסמה מסוכנת מבחינת נזק לענף בקצה הלסת התחתונה. דיסקציה ישירות מתחת לשריר בעזרת מספריים עם קצוות מעוגלים ותנועות אנכיות מוגבלות תגן על העצב מפני פגיעה. העצב, שעובר בתחילה אחורה ומתחת ללסת התחתונה, יוצא באופן שטחי יותר מעל הלסת התחתונה, 2 ס"מ לרוחב ציר השבלול. דיסקציה במישור התת-עורי אינה מוצלחת ומלאה בסכנות. הענפים הזיגומטיים והבוקאליים עוברים לאורך פני השטח של הגבול הקדמי של בלוטת הפרוטיד ורק לעתים רחוקות מזוהים בטכניקת הרמה סטנדרטית. עם זאת, ענפים אלה מושפעים לעיתים קרובות מדיסקציה במישור העמוק. פציעות באזור זה עשויות להישאר בלתי מורגשות עקב מספר רב של ענפים ואנסטומוזות.

דווח על הישנות של שיתוק עצב הפנים ההיקפי לאחר מתיחת פנים. לכן, יש לדון באפשרות זו עם מטופלים עם היסטוריה של שיתוק כזה. יש להפנות מטופלים עם שיתוק מוחלט של עצב הפנים למומחה מתאים. בדיקה חשמלית של העצב עשויה להבהיר את הפרוגנוזה במטופלים כאלה, כמו גם באלו שסבלו מפגיעה בענף המוטורי.

• צלקות היפרטרופיות

צלקות היפרטרופיות עלולות להתרחש כאשר המתלה נתפר במתח משמעותי ולרוב קשורות לחשיפה לא מספקת של המתלה התת עורי. צלקות היפרטרופיות עשויות להתגלות כבר שבועיים לאחר הניתוח אך בדרך כלל מתרחשות בתוך 12 השבועות הראשונים. זריקות סטרואידים מקומיות לסירוגין עשויות להיות מועילות. כריתה של הצלקת ההיפרטרופית עם שחזור ראשוני יש לדחות לפחות 6 חודשים.

• חוסר אחידות של קו החיתוך

תכנון לקוי של קווי החתך עלול לגרום לאובדן צרורות שיער רקתיים, התקרחות, אוזני כלב בשולי החתך וקו שיער מקופל. ניתן לשקם את צרור השיער הרקה באמצעות העברת שתל מיקרו-שתל או מניפולציה יצירתית של מתלים מקומיים. נשירת שיער היא בדרך כלל משנית לנזק לזקיק והיא הפיכה. עם זאת, אם זקיקים נחתכו או מתלים נתפרו במתח מוגזם, נשירת שיער עשויה להיות קבועה. אם השיער לא צומח מחדש לאחר 3-6 חודשי המתנה, ניתן לכרות ולסגור את אזורי ההתקרחות בעיקר. שתלים מיקרו-שתלים יכולים גם לסייע בהסתרת פגמים.

אי-שילוב וסיבוב של המתלה הפוסט-אוריקולרי עלולים לגרום לקו שיער מקופל. למרבה המזל, אזור זה מוסתר בקלות אצל רוב המטופלים. עם זאת, אם זה הופך לבעיה, ייתכן שיהיה צורך בתיקון המתלה אצל אלו המעוניינים לאחור את שיערם.

• הַדבָּקָה

מטופלים שעברו מתיחת פנים לעיתים רחוקות מפתחים זיהום. מקרים קלים של צלוליטיס מגיבים היטב לטיפול אנטיביוטי ארוך טווח המכסה את הסוגים הנפוצים ביותר של סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס. הפצעים אצל מטופלים אלה בדרך כלל מחלימים ללא תופעות לוואי. במקרים נדירים של היווצרות מורסה, נדרשת כריתת רקמה, ניקוז ותרבית פצע. במקרים כאלה, יש לבחור בדרך תוך ורידית של מתן אנטיביוטיקה.

• עיוות של האופרת

אוזן סאטיר (אוזן השטן) יכולה להתרחש אם האצבע התחתונה אינה ממוקמת נכון. במהלך תקופת ההחלמה, האוזן נופלת כלפי מטה. מיקום לקוי של האצבע התחתונה יכול להוביל לרכלות על ניתוח מתיחת פנים. שחזור אוזן שנראית לא טבעי יכול להיות קשה באופן מטעה. הדרך הטובה ביותר ליצור סולקוס אצבע תחתונה היא ניתוח VY; עם זאת, לא ניתן לעשות זאת עד לפחות 6 חודשים לאחר הניתוח הראשוני.

• נזק לבלוטות הפרוטידים

פגיעה בפרנכימה של הפרוטידיס הגורמת להיווצרות סיאלוצלה או פיסטולה היא נדירה ביותר. יש לתפור פגיעה שזוהתה במהלך הניתוח באמצעות SMAS נגיש. ניתן לטפל באגירת נוזלים לאחר הניתוח באמצעות שאיבת מחט וחבישת לחץ. אגירת נוזלים מתמשכת עשויה לדרוש ניקוז.

השפעות הטלאנגיאקטזיות, היפרטרכיזיס והיפוסטזיה זמנית מעל המתלה המוקצה פוחתות עם הזמן. עם זאת, ניתן לטפל ביעילות בתצורות כלי דם מתמשכות ובשיער בעייתי עודף באמצעות לייזר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]