המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
גנגרן של כף הרגל
סקירה אחרונה: 19.11.2021
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
באיזו תדירות נעצרת גנגרנה?
מחלת מחלות של העורקים של הרגליים משפיעה על עד 2% מאוכלוסיית העולם, ברוב המכריע של הגברים. התקדמות הדרגתית של הפתולוגיה בתוך 5 שנים מובילה לאיסכמיה איברים קריטית נמוכה ב-10-40% מהחולים. שיעור התמותה משתנה בין 6-35%.
ב 30-60% מהמקרים, הגורם של גנגרנה היא חסימה חריפה של העורקים העיקריים, קטלניות באותו זמן מגיע 45%. התמותה בגרון הנגרמת כתוצאה מפלפתרומבוזיס איילופמוראלית, פתולוגיה נדירה אך חמורה ביותר, מגיעה ל -60%.
מה גורם לגנגרנה של כף הרגל?
גנגרנה של כף הרגל מאפיין את השלב הסופני של אי ספיקת עורקים כרונית של הרגליים. כדי להוביל אותו בהדרגה מחלות מתקדמות של העורקים העיקריים. חסימה פתאומית של העורקים של הגפיים התחתונות עם תסחיף שלהם או פקקת מוביל איסכמיה חריפה. התפתחות החוזה במפרקים מצביעה על מוות של רקמת שריר. במחקרים מורפולוגיים אצל חולים כאלה נמק נמק של בדים של רגליים, למרות היעדרותם של תכונות חיצוניות של גנגרנה.
פלפתרומבוזיס איילופמורלי, אשר ממשיך עם התפתחות של פלגמיס כחול שנקרא של איבר; פרה של זרימת דם בכלי דם "nontrunk" הקטן (למשל, סוכרת, ו arteritis תא השונה), טראומה (מכאני, תרמי, כימי), המנות הדיסטלי של הרגליים - כל זה מוביל גם נימק הרס רקמות. התוצאה של המחלה יכולה להיות לא רק אובדן של הרגל, אלא את מותו של המטופל על רקע שיכרון.
אילו סוגי גנגרנה יש לרגליים?
בהתאם התגובה סביב המוקד הנמקית של הרקמות, גנגרנה לחה ויבשה של הרגל מופרשים.
היפרמיה, נפיחות הרקמות סביב ההמונים הנרוטיים בשילוב עם ריח אופייני, הם טבועה בצורת לח. ככלל, ההתפתחות שלה הוא עורר על ידי מיקרואורגניזמים putrefactive.
איך זה מוכר גנגרנה?
כאשר בוחנים חולה שיש לו גנגרנה של כף הרגל חשוב לקבוע את הגורם המוביל להתפתחותה, וגם להעריך את הכדאיות של רקמות הרגל ברמות שונות. אחרי כל המחקרים, יש צורך לפתור את הבעיה של האפשרות לבצע רה-וסקולריזציה של הגפיים על מנת למנוע את התקדמות הנמק.
עבור אי ספיקת עורקים, קהות וכאב מתמיד ברגליים, אשר ירידה כאשר הוא הוריד, הם אופייניים. היסטוריה של צליעה לסירוגין בהדרגה אופיינית obliterans thromboangiitis או nespetsifigeskogo-arteritis aorto בגיל צעיר בקרב הקשישים - עבור טרשת עורקת. קירור חדה של הרגליים, הפרת רגישות ופעילות מוטורית מתבטאת בתסחיף או פקקת של העורקים הראשיים של הרגליים. התפתחות מהירה של בצקת אופיינית של phlebothrombosis. כאבים מתונים הממוקמים באזור הנמק אופייניים למחלות המבוססות על הפרעות מיקרו-סירקולטוריות.
כאשר בוחנים את החולה עם גנגרנה של הגפיים התחתונות, תשומת לב צריך להיות משולם על מיקומו. לכן, עבור מטופל עם אי ספיקה עורקים מפוקפקים, את המיקום של ישיבה על המיטה עם הרגל התחתונה, שהוא מעת לעת משפשף, הוא אופייני. לעומת זאת, עם הפתולוגיה ורידי, המטופל, ככלל, שוכב עם איבר נמוך מורם.
את האטיולוגיה של נמק ניתן גם להישפט על ידי המראה של איבר. היפוטרופיה, היעדר כיסוי שיער, נגע פטרייתי של צלחות הציפורניים הם סימנים אופייניים של אי ספיקת לב כרונית. נפיחות ו ציאנוזה או החיוור של הרגליים אופייניות לחוסר ורידי חריף או ארטריאלי, בהתאמה.
הקרה מכסה על מישוש מצביעים איסכמיה של איבר. שלב המפתח של בדיקה קלינית של המטופל עם הפרעות trophic היא קביעת דופק עורק על הגפיים מושפע. אם הדופק נקבע בחלקים הדיסטליים, אזי ניתן לא לכלול את הפתולוגיה של זרימת הדם העיקרית. היעדר דופק בנקודות טיפוסיות (מתחת לקפל המפשעה, בפוסת הפופליטיאל, בחלק האחורי או מאחורי המאלולוס המדיאלי), מצביע על אי-ספיקת עורקים. עבור איסכמיה קשה, החוזה אופייני במפרקי הקרסול או הברך.
גנגרן מפסיק דורש בדיקות סטנדרטיות לחולים כירורגיים:
- בדיקת דם כללית;
- בדיקות דם ביוכימיות;
- קביעת רמת הגלוקוז בדם.
כמובן, מחקר מיקרוביולוגי של המוקד הנמק עם קביעת הרגישות של microflora לתרופות אנטיבקטריאליות שונות.
בדיקה אינסטרומנטלית של המטופל מומלץ להתחיל עם angioscanning דופלקס קולי. שיטה זו מאפשרת לך לענות על כמה שאלות בסיסיות.
- האם יש פתולוגיה משמעותית של כלי הדם הגדולים של הרגליים?
- האם ניתן לבצע רה-וסקולריזציה כירורגית?
- האם נגע-סטנוטי של העורקים הראשיים מלווה בהפרעות המודינמיות?
את השאלה האחרונה ניתן לענות על ידי מדידת הלחץ הסיסטולי על העורקים העיקריים בשליש התחתון של השוק באמצעות מחקר דופלר אולטראסאונד. הלחץ הסיסטולי על העורקים הטיבליים הוא מתחת ל -50 מ"מ כספית. או מדד הקרסול של פחות מ -0.3 מציין איסכמיה קריטית של הרגליים הדיסטליות. אנגיוגרפיה בחולים עם גנגרן מוצדק רק בהכנה להתערבות כירורגית על כלי הדם.
אחת השיטות אינפורמטיבי ביותר להערכת מצב של זרימת הדם ברקמה הנמק של הרגליים הוא scintigraphy עם 11Tc-pyrfotech. זה רדיופרקטיקה יש טרופיזם רקמות עצם ו foci נמק (במיוחד עם דלקת perifocal). לאחר 2.5 שעות לאחר הטיפול תוך ורידי, הפיצול איזוטופ ברגליים הוערך. רמת הצבירה של 11Tc-pirfotech באיבר המושפע היא פחות מ -60% מהאיבר ה"בריא "הנגדי נחשב נמוך, דבר המצביע על איסכמיה חמורה.
Flometry לייזר דופלר מאפשר לך לקבוע במדויק את מידת ההפרעה של זרימת הדם ברקמות. בנוסף זרימת הדם הבסיסית, יש צורך לקבוע את התגובה שלה בדיקות תפקודית: postural ו occlusive. באיסכמיה קריטית, זרימת הדם הבסיסית היא בעלת מראה מונופאסי אופייני של משרעת נמוכה. התגובה המדגם postural הוא הפוך, ואת המדגם הסוגר הוא מפגר קשות.
חולים אשר נמק ברגל קיימת, התפתחה על רקע של מחלות סיסטמיות (לדוגמה, obliterans עורקים, סוכרת, arteritis), יש צורך להתייעץ עם רופא, קרדיולוגיה, נוירולוגיה אנדוקרינולוג. לפעמים זה לוקח התייעצות גסטרואנטרולוג, כמו 30% של חולים שיש להם נימק של כף הרגל על הרקע של איסכמיה קריטית רגל נגעים מכרסמים כיבית של מערכת העיכול העליונה.
גנגרן מפסיק להבחין בין המחלות הבאות:
- עם דלקת עור קשה;
- עם הצורה הנמקית של erysipelas;
- עם התסמונת של דחיסה positional.
אלגוריתם האבחון כולל הערכה של מצב הרגליים ואיברים ומערכות אחרים. הבדיקה הקלינית והאינסטרומנטלית של המטופל עם הגנגרנה של הגפיים התחתונות אמורה לגרום לאבחנה מגובשת בבירור המשקפת, בנוסף לתנאי שכיחות המוקד הנמק, את מהות המחלה הבסיסית.
איך מטפלים בגנגרנה?
מטרת הטיפול היא חיסול המוקד הנמקתי והריפוי המלא של הפצע. הרצון לשימור מקסימלי של הגפה הוא הנחה של הניתוח המודרני.
טיפול מחוץ למטופל אפשרי עם נמק מקומי עקב הפרעות microcirculatory. הפתולוגיה של כלי הדם העיקריים של איבר, מסובך על ידי נמק, מהווה אינדיקציה לאשפוז.
טיפול ותרופות הופנה כדי לשפר את זרימת דם לרקמות, ואת הסימפטומים של שיכרון - אנטיבקטריאלי המורכב כולל, טיפול דלקות ו disintoxication. כאשר אנטיביוטיקה יש לציין כי בכל החולים עם נמק לטווח ארוך נגוע מערכת הלימפה האזוריות. וזה popliteal מחקר מיקרוביולוגי בלוטות הלימפה מפשעתי, שנעשו 20-30 ימים של טיפול באשפוז, מזהה, ככלל, באותו microflora, שהיה בתחום הפרעות טרופיות בעת אשפוז. לכן, טיפול אנטיביוטי למצב זה, כמו רגל נימק ארוך משמעתי בהתחשב ברגישות לתרופות כמו קיימים הפריק של הפצע (אם בכלל) של מיקרופלורה ומיקרואורגניזמים מזוהה בפוקוס נימקים על הודאה.
כמות התערבות כירורגית תלוי בגודל של המוקד הנמק, התכונות של המודינמיקה האזורית ואת מצבו הכללי של המטופל.
התפתחתי נימקו על פרעות microcirculatory רקע על זרימת דם נשמרה עיקרית החלקים המרוחקים של רגליים יכול להגביל רדיקלי necrectomy גבי מערכת ניקוז-לשטוף (או בלעדיו) וכן תפר פצע ראשוני.
זלוף משביע רצון של המוקד רקמת הנמק סביב, גם על רקע הפרות של זרימת הדם העיקרית - הבסיס למזער את כמות ההתערבות מחטא (רק מסות נקרוטי יוסרו). כאשר מטילים ספק בכדאיות של הרקמות שנותרו, התפרים העיקריים אינם חופפים, משאירים את הפצע פתוח.
חולים שיש להם נימק של כף הרגל על רקע איסכמיה איבר צריכים לקחת בחשבון את חומרת המצב הכללי, כמו התערבויות וסקולרית comorbidities המפוצה יש שיעור תמותה גבוה יותר קטיעה עיקרית בגובה ירכיים. כאשר בוחרים את מידת ההתערבות בחולים עם איסכמיה קריטית, יש להעריך האם פונקציית התמיכה תישמר במקרה של רה-וסקולריזציה אפקטיבית של ההמודינמיקה. אינדיקטורים לקטיעה בגובה הרגל או הירך:
- גנגרנה מלאה של כף הרגל;
- נמק באזור הלכלתי עם מעורבות של מבנים עצם;
- חסימה של החלק הדיסטלי של המיטה העורקים של הרגליים.
כאשר בוחרים את רמת ההתערבות, יש להתמקד בתמונה הקלינית של המחלה ובנתוני הסקר האינסטרומנטלי. לדוגמא, מחלת כלי דם אקוטית (תסחיף ו פקקו של העורקים הגדולים, פקק של הוורידים העיקריים) קטיעה מבוצעת 15-20 סנטימטר מעל הגבול הפרוקסימלי של ביטויים קליניים של איסכמיה. קביעת זרימת הדם ברקמות בחלקי איברים שונים מאפשרת ביצוע קטיעה באזור של microcircululation משביע רצון.
טקטיקות כירורגיות עבור אי ספיקת עורקים כרונית של הרגליים, מסובך על ידי נמק, יש אופי מובחן. רה-וסקולריזציה ישירה של הגפיים התחתונות מסומנת כאשר נפח ההרס ואחרי הנמק מאפשר להסתמך על שימור הפונקציה התומכת, ויש תעלה עורקית דיסטלית המתאימה לשיקום. מומלץ לבצע הן תיקון התיקון ואת כלי הדם בו זמנית. נמק הגלוטין הוא הנפח האופטימלי (מינימלי, שכן הטראומה הנוספת של רקמות איסכמיות מובילה להתקדמות נמק), בו זמנית עם שחזור כלי הדם של ההתערבות המחפשת. בעתיד, הפצע הוא בגלוי.
על פי שיטות המחקר אינסטרומנטלי, שיקום מקסימלי של זרימת הדם ברקמות מתרחשת חודש לאחר שיקום כלי דם יעיל ההמודינמי. זו הסיבה התערבות חוזרת על כף הרגל, המשלב, ככלל, שלב הנתיחה ואת סגירת פלסטיק של הפצע, מומלץ לבצע לא לפני חודש לאחר רה-וסקולריזציה.
שיטות טיפול כירורגי
ניעור אצבע
הגנגרנה של כף הרגל והפלנקס הדיסטלי של האצבע על רקע זרימת הדם ברקמות משביעת רצון ברגל היא האינדיקציה העיקרית לפעולה. חותכים את העור האחורי ו plantar-subcutaneous-fascial דש. הקפסולה והרצועות לרוחב של המפרק הבין-אנגלנגאלי גזור, מה שהופך את הפלנקס הראשי לצד הגבי. יש צורך לנסות לא לפגוע את משטח המפרק של הראש metatarsal. לאחר הסרת מבנים העצם, תפרים ראשוניים מוחלים, ואם יש צורך, הפצע הוא סחוט.
קטיעה של אצבעות עם כריתה מטטרסלית של עצם מטטרסלית
אינדיקציות לניתוח - גנגרנה של כף הרגל והדיאליות הראשיות והאצבעיות העיקריות של האצבע על רקע של זרימת דם ברקמות משביעת רצון ברגל. חותכים את העור האחורי ו plantar-subcutaneous-fascial דש. ראייה של גילה חוצים את עצם המטטרסל אל הראש, הנסורת מטופלת בחריטה. לבודד ו לחצות את הגידים של השרירים - flexors ו extensors של אצבע. השלם את הפעולה על ידי הטלת התפרים העיקריים וניקוז (או בלעדיו, בהתאם למצב הקליני).
קטיעה חדה
אינדיקציות לניתוח - גנגרנה של כף הרגל וכמה אצבעות על רקע של זרימת דם רקמת משביע רצון ברגל. חותכים את העור האחורי ו plantar-subcutaneous-fascial דש.
בידוד לחצות את הגידים של השרירים - flexors ו extensors של האצבעות. בנפרד, את העצם metatarsal הוא ניסר החוצה ניסור באמצע, נסורת מעובד עם rasp. השלם את הפעולה על ידי הטלת התפרים העיקריים וניקוז או מחלק עם זה, בהתאם למצב הקליני.
קטיעת Shoparu
אינדיקציות לניתוח - גנגרנה של כף הרגל ואצבעות, עובר לחלק הדיסטלי על רקע זרימת הדם רקמות משביעת רצון בו. שני חתכים מתפתחים נעשים באזור של ראשי העצמות המטאטרסאליות.
להקצות עצמות metatarsal. גידים עוברים גבוה ככל האפשר. קטיעה מבוצעת על הקו של המפרק הרוחבי של הטראסל (Shoparova) עם שימור העקב, עצמות הטלוס וחלק מטאטרסוס. הכת סגורה עם דש פלאטר מיד או לאחר תהליך דלקתיות שוכך.
קטיעה של הרגל התחתונה
אינדיקציות לניתוח - גנגרנה של כף הרגל על רקע של זרימת דם משביעת רצון אל השוקיים ונמוך - ברגל. חותכים את שני דש, תת עורית-דשי פסים: אחורי ארוך קצר הקדמי, 13-15 ו 1-2 ס"מ, בהתאמה.
בכיוונים הצולבים של השלב הרוחבי מסביב לשפה, מפרידים ועוברים את העצבים והכלי. את fibula של fibula מיוצר 1-2 ס"מ מעל רמת צומת tibial. המזוכיסטומיה לאורך קו הנתיחה נעקרת רק בכיוון הדיסטלי. תחילה ניסו פיברה ואחר כך שוקה. לבוד ולקשור את כלי טיביאלי הקדמי והאחורי. לנתח את השרירים. בקשר עם המוזרויות של אספקת הדם, מומלץ להסיר את שריר הבלעדית.
זנבות של עצמות השוקה מעובדות, רקמות רכות תפור ללא מתח, משאיר ניקוז צינורי עבור שאיפה פעילה על החלק התחתון של הפצע.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
קטיעת ירכיים
אינדיקציות לניתוח - גנגרנה של כף הרגל על רקע זרימת הדם ברקמות נמוכות ברגל ובשוק. חותכים את החלק הקדמי ואת האחורי שתל עור תת עורית.
בידוד ולקשור וריד תת עורי גדול. הם מנתחים את הפאסקיה של הירך, מגייסים וחוצים את שריר החייט. ואז חשופים עורק הירך ואת הווריד נחשפים. כלי השיט מגויסים, ולאחר שחובשו פעמיים, הם גזור. בקבוצה האחורית של שרירי הירך, העצב הסיאטי מופרש, מסתנן עם פתרון הרדמה, קשור בחוט הניתן לחידוש ונחתך גבוה ככל האפשר. לאחר מכן הוא חוצה סכין הוא חצה את הקבוצות הקדמיות האחורי של שרירי הירך. עצם עצם הירך הוא ניקה מן periosteum בכיוון הדיסטלי על ידי rasher ולאחר retraction הפרוקסימלי של השרירים על ידי מפשק הוא ניסור מחדש.
קצוות חדים של נסורת מעובדים עם rasp, מעוגל. לבצע בהמוסטאזיס יסודי בשרירים המצטלבים, אחר כך הם תפרים, או לא עם נפיחות שלהם, דימום עניים, צבע עמום). יש צורך לחפוף את fascia ואת העור, משאירים תחת fascia ואת השרירים ניקוז צינורי עבור שאיפה פעילה.
סיבוכים לאחר הניתוח
הסיבוך העיקרי שלאחר הניתוח בחולים עם גנגרנה של כף הרגל הוא התקדמות נמק הגפיים, המשויך, ככלל, עם טעות בבחירת רמת ההתערבות. לכן, קטיעות (על רקע אי-ספיקה של העורקים) דורשים קטיעה מחדש ביותר מ -50% מהמקרים; ברמה של השוק - ב 10-18%; femora - רק ב -3% מהחולים. עם התפתחות סיבוכים הפצע (suppuring, נמק של הקצוות של הפצע), התערבויות חוזרות ונשנות נדרשים לעתים קרובות. פצעים ממושכים שאינם ריפוי, כמו גם בולטות של שברי עצם רקמות רכות - אינדיקציות מחדש קטיעה. עם זאת, חשוב לזכור כי שיעורי התמותה עבור ערעורים מחדש הם תמיד גבוהים יותר מאשר אלה לאחר התערבויות ראשוניות באותה רמה.
בחולים עם גנגרן של רגליים ברקע של טרשת עורקים, אוטם שריר אקוטי או הפרעה חריפה של מחזור הדם במוח לעיתים קרובות להתפתח. כדי להפחית את הסיכון של סיבוכים אלה מאפשר טיפול נוגדי קרישה עם הפרין מולקולרית נמוכה. ירידה חדה בפעילות המוטורית עם אובדן תפקוד תמיכה, במיוחד בחולים עם פתולוגיה כרונית קשה, מובילה לעיתים קרובות להתפתחות של דלקת ריאות hypostatic.
תסמונת כאב ממושכת, הרעלה כרונית, קבלה לא מבוקרת של טבליות של משככי כאבים ו סטרואידיות נוגדות דלקת לא סטרואידיות בתקופת הטרום הניתוחית, התערבות טראומה - כל זה קובע מראש את ההתפתחות התכופה של שניהם הכיב הכרוני האקוטי של הקיבה או התריסריון, ואחריו דימום או ניקוב. לכן כל איסכמיה האיבר קריטי החולה בתקופת הטיפול הדרושה כדי לקבוע תרופות המדכאות את הייצור של חומצה הידרוכלורית (HCl).
הפעלה מוקדמת של חולים רצוי. לאחר קטיעות שונות, אתה יכול לקום וללכת כבר ביום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח. עם פונקציית תמיכה מאוחסנת, יש צורך להפחית את העומס על האיבר, אשר קביים משמשים. עם מהלך חיובי של תהליך הפצע, התפרים מוסרים 10-14 ימים לאחר הניתוח. טיפול ארוך יותר בבית החולים (1.5-2 חודשים) הוא עבר על ידי חולים שעברו רה-וסקולריזציה של איבר ו necrectomy, כמו זרימת הדם לרקמות ברגל משוחזר בהדרגה.
איך נמנעת גנגרנה?
גנגרן מפסיק ניתן למנוע אם גילוי בזמן של הפתולוגיה של כלי הדם ואת מינויו של טיפול הולם.
איזו פרוגנוזה היא גנגרנה של כף הרגל?
גנגרן מפסיק יש פרוגנוזה אחרת. זה תלוי בעיקר על הסיבה, כמו גם את רמת החתך של איבר. התבוסה של בריכות כלי הדם השונים מראש presetermines תמותה גבוהה ב חריפה disompensated arterial אי ספיקה וגנגרנה נגד טרשת עורקים כלי הדם. התמותה הגבוהה ביותר מאופיינת על ידי קטיעה ברמת הירך (עד 40%), כמו גם התערבויות מורכבות כולל רסקולריזציה ישירה ו necroctomy (עד 20%).
אובדן תפקוד הרגל של הרגל מוביל לקביעות קבועה. לפי הסטטיסטיקה, לאחר קטיעה ברמה של השוק, רק 30% מהחולים לסבול את איבר, ברמה הירך - לא יותר מ 10%. רק 15% מהחולים משתמשים בנעליים אורתופדיות לאחר קטיעות ברמת הקרסול. ההתקדמות של המחלה הבסיסית ואת הבעיות הבלתי פתורות של שיקום רפואי וחברתי לאחר קטיעה להוביל העובדה כי 2 שנים לאחר קטיעה של חצי הירך של החולים למות, ושליש הניצולים לאבד את האיבר השני. לאחר קטיעה לאחר 2 שנים, שיעור התמותה מגיע ל -15%, 10% מהחולים המופעלים על האיבר, 5% מהחולים הנגדיים מאבדים את איבריהם, ו -1% מהחולים נמצאים בשתי הגפיים.