אכינוקוקוזיס

Echinococcosis היא מחלה הקשורה לחדירה לתוך גוף האדם ואת הפיתוח בו של שלב הזחל של echinococcus סרט (Echinococcus granulosus).

קוד ICD-10

B-67. Echinococcosis

מהו echinococcosis?

תולעת echinococcus במצב של בוגר מינית מטפלת במעיים של המארח הסופי, הכלב. מספר תולעים בגוף המארח הסופי יכול להגיע כמה אלפים. התולעת מורכבת מראשה עם ארבעה פראיירים ווים, שניים או שלושה חלקים, והאחרון שבהם מכיל רחם מלא ביצי טפיל. מספר הביצים מגיע 400. כל ביצה יש קרום chitinous צפופה ומכילה זחל. ביצים Echinococcus מסתתר לתוך הסביבה, שם הם נאכלים על ידי המארחים ביניים (כבשים, פרות, חזירים וגמלים). בגופם, השלב הבינוני של הטפיל מתפתח - הסיסטיק. לאחר המוות או הטבח של המארחים הבינוניים, האיברים החולים של בעלי החיים נאכלים על ידי כלבים, שבגופם מתפתחים לאחר מכן תולעים בוגרות מיניות. לפיכך, מחזור ההתפתחות של echinococcus נסגר.

אדם הופך נגוע echinococcus על ידי בטעות לאכול ביצים של טפיל. לאחר ביצי הקשר Echinococcus בגוף אדם הפגז שלהם תחת השפעת נמס מיץ הקיבה, ולשחרר זחל חודר קיר הקיבה או מעי אל זרם הדם רשם בנימי הכבד. ב 80% מהחולים נגועים שם הוא מקבל תקוע ומתחיל להתפתח. אם הזחל עובר את נימי הכבד, הוא מוזרק עם זרם הדם לתוך נימים של הריאות, שם הוא יכול גם להתעכב ולגרום נזק ריאות. מצב דומה נצפה ב -15% מהמקרים. אם הזחלים עוברים מריאות הנימים נכנסו למחזור הדם המערכתי דרך נקב סגלגל פטנט, ניתן להזין כל (רקמת טחול, כליות, מוח, תת עורית, וכו ') איבר או רקמה.

בכבד, הזחל של הטפיל גדל באופן פעיל, הופך בקבוקון חודש לאחר מכן עם קוטר של עד 1 מ"מ, ואחרי חמישה חודשים שלפוחית השתן יכול להגיע 55 מ"מ. בועת Echinococcal גדל בהתמדה עקב החומרים המזינים של המארח, ובסופו של דבר יכול להגיע לנפח של 10-20 ואפילו 30 ליטר. צינור Echinococcal יש מבנה אופייני ויש לו צמיחה אפוזיציה, דוחף את הרקמות שמסביב, אבל לא לנבוט אותם. הוא מלא בנוזל צלול המכיל חומצה סוצ'ניקית. מבפנים, המבנה הוא מרופד אפיתל מעוקב יחיד שכבת (שכבת הצמיחה). בחוץ הוא קרום צפוף צפוף - תוצר של הפעילות החיונית של הטפיל. יש לה צבע לבן והוא דומה במראה לחלבון הביצה המבושלת. מחוץ להיווצרות סיסטיק מוקף בקפסולה סיבית של רקמת חיבור צפופה, המורכבת מרקמות האורגניזם של המארח וגדרותיה מהטפיל. עם הקיום הממושך של הציסטה, קרום סיבי יכול להגיע לעובי של עד 1 ס"מ או יותר. בתוך הצינור echinococcal מן השכבה צמיחה בועות בת בועות, שממנו, בתורו, ניצנים הבועה, וכן הלאה. בנוסף, הוא מכיל עוברי טפיל רבים (חול echinococcal) שצפים בנוזל.

אפידמיולוגיה

Echinococcosis נפוצה בעיקר במדינות עם בעלי חיים מפותחים. אנשים הקשורים לשירות של חיות בית, כגון רועים, milkmaids, כמו גם אנשים שיש להם קשר עם כלבים, במיוחד ילדים לשחק איתם, לאפשר לחיות המחמד שלהם ללקק את פניהם ולרחרח מזון.

Echinococcosis הוא הנפוץ ביותר באמריקה הלטינית, שם עד 7.5 מחלות לכל 100 000 אוכלוסייה בשנה נרשמות. הוא נמצא גם במרכז אסיה, אוסטרליה, ניו זילנד ואירופה. ממדינות אירופה, המחלה נפוצה באיטליה, בבולגריה ובאיסלנד. ברוסיה, היא נרשמת בעיקר בקווקז, לאורך השוליים האמצעיים והתחתונים של הוולגה, במערב סיביר, יאקותיה (סאחה) וצ'וקוטקה. בעיקר אנשים צעירים, בגיל העבודה חולים, אבל המחלה מזוהה גם אצל ילדים צעירים ובקשישים. לאחרונה, המחלה נרשמת מחוץ מוקדים אנדמיים, אשר מזוהה עם עלייה הגירה האוכלוסייה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

כיצד מתרחש echinococcosis?

Echinococcosis והתופעות שלה תלויים במיקום וגודל של ציסטות.

בתקופה הראשונה של המחלה (בשלב האסימפטומטי), מטופלים עלולים להיות מוטרדים מתגובות אלרגיות של האורגניזם לטפיל המופעל: גירוד בעור, אורטיקריה, הופעת פפולות על העור. תסמינים אלה אופייניים לכל פלישה helminthic ו מובהקים במיוחד אצל ילדים. בבדיקה הגופנית של המטופל בשלב זה, בדרך כלל לא ניתן לזהות חריגות כלשהן. עזרה באבחון יכול רק בדיקה מעבדה מיוחדת אינסטרומנטלית.

תחת כמובן מסובכת של המטופלים על המחלה hydatid מתלוננים על כאב עמום קבוע תחושת כבדות ברבע העליון הימני, תופעה שלשול ואת תחושת השובע לאחר ארוחה. במחקר אובייקטיבי בחלק מהחולים, המתגלים במבנה של הצורה העגולה, עקביות גמישה בצפיפות וקצת חולנית במגע.

בשלב של תופעות קליניות קשות וסיבוכים, התמונה הקלינית של המחלה בולטת למדי. חולים עם echinococcosis מודאגים עם כאב עמום מתמיד תחושה של כובד ברביע העליון הימני. עם דפיקות בכבד, אתה יכול לזהות "גידול" של צורה מעוגלת, עקביות גמישה צפופה, לפעמים להגיע לגודל גדול. מדי פעם, מעל הגידול, ניתן להבחין "רעש של hydatides רועד." ילדים עם גודל גדול של ציסטות לעיתים קרובות להתבונן דפורמציה של החזה - "echinococcal דבנון". ביטויים נוספים תלויים באופי הסיבוכים המפותחים.

Echinococcosis של הכבד יכול לעבור נמק aseptic ואחריו הסתיידות. במקרה זה, צפיפות אבנים נוצרת בכבד, אשר יכול להיות מזוהה על ידי המישוש שיטות מיוחדות של החקירה. המצב הכללי של החולים סובל מעט, והתמונה הקלינית מוגבלת על ידי נוכחות של כאב, תחושה של כבדות היפוכונדריה ימין תיאבון לקוי עם ירידה במשקל מתקדמת. כאשר ציסטות הם suppurated, הסימפטומים תואמים את ביטויים של מורסה בכבד: המצב החמור של המטופל, טמפרטורה קדחתני עם סימנים של תגובה דלקתית במבחן הדם, כאב קבוע חמור ברביע העליון הימני.

גדילה ציסטית גוברת יכול לסחוט את צינורות המרה. במצב דומה, המטופל מאובחן עם צהבת מכנית עם מכתים איסטרי של העור ו סקלרה, גירוד בעור, שינוי צבע של צואה וכהה של שתן. המטופלים נעשים רפויים ואדינמיים. כאשר הוורידים בפורטל מתמוטטים, ישנם סימפטומים של לחץ יתר של הפורטל עם המראה של מיימת, splenomegaly, שטפי דם ושטפי טחורים.

בשל טראומה קלה, היווצרות סיסטיק גדולה יכולה לפרוץ לתוך חלל הבטן החופשית או pleural ואפילו לתוך חלל קרום הלב, כמו גם לתוך צינורות המרה. פריצת דרך של ציסטה מאופיינת על ידי התפתחות של הלם אלרגי חמור, אשר יכול להיות קטלני. אם חולה עם echinococcosis נשאר בחיים, אז יש לו צפק echinococcal, pleurisy, או דלקת קרום הלב. בו בזמן, שלפוחיות הבת scolexes של הטפיל משוחררים לתוך חלל קבועים על הצפק ואת הצדר שבו הם מתחילים להתקדם ולהתפתח. מספר ציסטות כאלה בחלל הבטן יכול להגיע כמה עשרות. עם פריצת הדרך של הציסטה לתוך דרכי המרה לאחר הלם אנפילקטי, cholangitis זורם במהירות חסימה מכנית של צינורות המרה לפתח עם התפתחות של צהבת מכנית.

כ 5-7% מהמקרים במיקום של ציסטות על פני השטח סרעפתי של הריאות הכבדות התמזגו עם הסרעפת עם חיבור ציסטות יצר פריצות דרך בין החלל שלה ואת עץ הסימפונות. פיסטולה נוצרת בפיסטולה החוצנית. התמונה הקלינית של סיבוך זה היא אופיינית למדי. תלונות על שיעול עם הקצאה של כמות גדולה של כיח שקוף וסרטים - שאריות של קליפת ציסטה chitinous. בעתיד, כיח הופך bilious. כמות זה עולה לאחר הארוחות ועל המיקום של המטופל שוכב, מה שגורם לחולים לישון יושב.

Echinococcosis של הריאה מתבטאת בכאבים בחזה וקוצר נשימה. עם מוגלה מורסה ריאות אפשרי בועה, במקרה של פריצת דרך הסמפונות שלפוחית השתן מופיע שיעול כואב פתאום hemoptysis, בועה echinococcus תוכן שהוקצו הסימפונות - שברי צדפים scolexes.

עם echinococcosis של לוקליזציות אחרות, הסימפטומים של נגע הגוף להשתלט.

בקשר עם אבחנה מאוחרת של echinococcosis, שכיחות של סיבוכים בחולים הוא גבוה בדרך כלל הוא 10-15%.

קפה

ישנם שלושה שלבים קליניים של echinococcosis:

• שלב אסימפטומטי;
• שלב זרימה מסובכת;
• שלב של סיבוכים.

לפי קוטר, הציסטות מחולקים הבאים:

• קטן (עד 5 ס"מ);
• ממוצע (5-10 ס"מ);
• גדול (11-20 ס"מ);
• ענק (21 ס"מ ויותר).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

הקרנה

מחקרי הקרנה אפשריים ומתאימים לפוקסי אכינוקוקוזיס בקרב האוכלוסיות הפגועות ביותר (בעלי חיים, רועי צאן, עובדים חקלאיים). לערוך בדיקה, לבצע תגובות חיסוניות אולטרסאונד.

כיצד לזהות echinococcosis?

מחקר מעבדה ואינסטרומנטלי

בנוכחות ציסטה echinococcal חיה בדם, שינויים אופייניים פלישה helminthic (eosinophilia ו ESR מוגברת) הם נצפו. עם התפתחות אי ספיקת כבד, הפעילות של transaminases (aminotransferase aspartate ו alinine aminotransferase) עולה. עם צהבת מכנית, הריכוז של bilirubin ישיר של דם דם urobilin של שתן עולה.

במקום מיוחד באבחון של echinococcosis הן תגובות החיסונית. ב- 1911 הציע טומאסו קסוני תגובה, שזכתה מאוחר יותר בשמו. הוא הזריק את החולה intradermically עם 0.1 מ"ל של נוזל echinococcal, ועל זרוע הפוכה - פתרון כלורי נתרן איזוטוני. בצד כניסתו של נוזל הופיע אדמומיות ונבנתה. מאז, תגובה זו הפכה בשימוש נרחב לאבחון של echinococcosis.

תגובת השיעול חיובית ב -90% מהחולים, אך הספציפיות שלו קטנה מדי. בהקשר זה, לצורך שיפור האבחון, הוצעו מספר תגובות חיסוניות אחרות (hemagglutination, קיבוע משלים וכו '). האפשרות לפתח זעזוע אנפילקטי, בייחוד בעת ביצוע תגובות חיסוניות חוזרות, מגבילה במידה ניכרת את השימוש בהן בתרגול הקליני היומיומי. עם הכנסתם של כלי אבחון חדשים בפועל, התגובות הללו איבדו את משמעותן המקורית.

נכון לעכשיו, "תקן הזהב" באבחון של echinococcosis הוא אולטרסאונד. בשל חוסר הפולשנות שלה, זמינות ויעילות, זה נוח מאוד, וזה בדרך כלל מספיק כדי לקבוע אבחנה מדויקת. במקרה זה, ניתן לזהות את נוכחותם של ציסטות בכבד, גודלם, מיקומם, נוכחות שלפוחיות בת וקביעת אופי זרימת הדם באזור הציסטה במהלך המחקר דופלר.

עם הסתיידות של הציסטה, רדיוגרפיה הסקר מגלה צל מעוגל, לפעמים מסגרת, בכבד. ערך אבחון גבוה הוא בבעלות CT, אשר מסייע לפתור בעיות טקטיות רבות של הטיפול.

עם כניסתה של אולטרסאונד הקלינית רחב וטכניקות אבחון פולשניות CT echinococcosis כגון tseliakografiya, portogepatografiya, לפרוסקופיה ובדיקה רדיואיזוטופיים של הכבד, איבדו את משמעותם.

אבחון דיפרנציאלי

Echinococcosis בדרך כלל דורש אבחנה דיפרנציאלית עם נגעים מוקדיים אחרים של איברים - ציסטות, שפירים וממאירים גידולים ו alveococcosis. כאשר ציסטות ההספקה צריך להיות מובחן עם מורסה חיידקית, עם צהבת מכנית - עם סיבות אחרות. תפקיד מכריע באבחנה דיפרנציאלית צריך להינתן לאנמנסיס ולשיטות מחקר אינסטרומנטליות מודרניות.

אנמנזה אפידמיולוגית (מקום המגורים, אופי העבודה, מגע עם כלבים), נוכחות של אאוזינופיליה ואיתור נגעים מוקדיים של הכבד, הריאות או איברים אחרים מאפשרים להבהיר את האבחנה.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

דוגמה לגיבוש האבחנה

Echinococcosis הכבד (ללא סיבוכים או מסובך) המציין סיבוכים (הסתיידות, הִתמַגְלוּת, מקדמת את חלל הגוף, עץ הסימפונות, יתר לחץ דם שערי, צהבת חסימתית).

[35], [36], [37], [38], [39]

כיצד מטפלים ב- echinococcosis?

מטרות הטיפול

מטרת הטיפול היא הסרת ציסטות טפיליות מהכבד, הריאות ואיברים אחרים ויצירת תנאים המסייעים למניעת הישנות המחלה. כל החולים עם echinococcosis צריך טיפול בבית החולים כירורגית.

טיפול כירורגי

אינדיקציות

נוכחות של echinococcosis של איברים פנימיים משמש אינדיקציה מוחלטת להתערבות כירורגית.

התוויות נגד 

רק נוכחות של מחלות כרוניות חמורות וחוסר סובלנות במבצע מחייבת הימנעות מהניתוח. נפח הטבע תלוי בגודל של צינור echinococcal, הטופוגרפיה שלה ואת נוכחותם של סיבוכים.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

שיטות טיפול כירורגי

לצורך פעולה על הכבד, גישה כפולה מקופלת משמש לעתים קרובות יותר, המאפשר לבדוק את כל חלקי הכבד ולבצע התערבות. מנתחים רבים מוגבלים laparotomy חציון או חתך אלכסוני ברבע העליון הנכון.

הניתוח הרדיקלי ביותר הוא כריתה של הכבד בתוך רקמות בריאות. אינדיקציות ליישומה הן:

• echinococcosis מרובים עם לוקליזציה של ציסטות בתוך חלק או חצי של הכבד;
• המיקום השולי של הציסטה;
• חוזרות ונשנות.

Pericystectomy הוא ניתוח של cysting יחד עם קפסולה סיבית עם נזק מינימלי לרקמת הכבד. הניתוח הוא די רדיקלי, זה יכול להיות מלווה אובדן דם חמור, ולכן יש צורך להשתמש בשיטות מודרניות של המוסטאזיס.

הנפוצה ביותר ובטוחה מספיק עבור המטופל מבצע נחשב echinococcectomy. בסוג זה של התערבות כירורגית, הציסטה נקבעת בתחילה, וסוכן אנטיפרזיטי, למשל תמיסת יוד, מוזרק לריקו. לאחר מכן פותח את הציסטה ואת התוכן (blisters הבת, נוזל וחול echinococcus) יחד עם קרום chitinous מוסרים. קיר קפסולה פיברוטית בהמשך מטופל עם גליצרין, פורמלין או תמיסת יוד, והיתרה נשאה סגירת חלל תפירה (kapitonazh), הדבקה או tamponade בלוטת רגל. בשנים האחרונות, הופיעו דיווחים על התדרדרות די שכיחה לאחר התערבות כזו, עם החדרת ציוני הטפיל לסדקים שבקפסולת הסיבית. כדי לשפר את התוצאות של echinococctctomy, הוצע לבלות חלקית את קירות הקפסולה הסיבית ולטפל ברקמות שנותרו עם גליצרין, קרן לייזר או cryodestructor (איור 34-8). כיום, חלק מסוים של חולים עם echinococctomyomy בוצעו באמצעות טכניקות lararoscopic.

ניקוב Percutaneous של הציסטה עם הסרת התוכן שלה ואת ההקדמה של חומרים מתפתחים מותר במקרים יוצאי דופן כאשר היווצרות סיסטיק הוא בודד, שוליים וללא שלפוחיות הבת. התערבות זו כרוכה בהתפתחות של הלם אנפילקטי והכללה של התהליך בעת הכניסה לחלל הבטן של נוזל echinococcus.

סיבוכים אפשריים לאחר הניתוח

הסיבוכים הרציניים ביותר לאחר ניתוח עבור echinococcosis הם אי ספיקת כבד, זרימת הדם מרה מרה חלל הבטן. לאחר התערבויות על ציסטות של לוקליזציה subdiaphragmatatic, לעתים קרובות יש סילוף בסיסי סילוני.

טיפול שמרני

בשנים האחרונות, albendazole ונגזרות שלה שימשו לטיפול echinococcosis. התרופה היא prescribed קורסים של 10-20 מ"ג לק"ג של משקל הגוף של המטופל ליום. מהלך הטיפול נמשך 30 יום. לאחר 15 יום, הקורס חוזר על עצמו. כדי לרפא חולה, 3-5 קורסים כאלה נדרשים. טיפול תרופתי משמש לעתים קרובות כתוספת לניתוח כדי למנוע הישנות המחלה ובחולים שאינם זמינים לניתוחים בגלל חומרת המחלות הנלוות. היעילות של הטיפול עם echinococcosis של albendazole hydatid של הכבד והריאות הוא 40-70%.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

ניהול נוסף

לאחר התערבויות רדיקליות למחלה כגון חולי echinococcosis צריך טיפול אשפוז במשך שבועיים. במקרים בהם החלל השיורי מרפא עם מתח משני למשך זמן רב, הטיפול בבית החולים גדל עד חודש או יותר. אם התקופה שלאחר הניתוח היא חיובית, חודש לאחר מכן, המטופל יכול להתחיל לעבוד, לא קשור לפעילות גופנית. אלה מותרים לאחר 3-6 חודשים לאחר החלמת החולה.

כל החולים לאחר התערבויות עבור echinococcosis בשל סיכון גבוה מספיק להישנות (10-30%) מומלץ לבצע טיפול עם albendazole ואת התצפית מחסן שלאחר מכן. מעקב אולטרסאונד צריך להתבצע 3-6 חודשים לאחר הניתוח לאיתור בזמן של נסיגה אפשרית של המחלה. לאחר התערבויות רדיקליות על echinococcosis ועל התנהלות של קורסים של טיפול תרופתי, המטופלים הם, ככלל, כמעט בריאים מסוגל גוף. בזיהוי של הישנות של המחלה echinococcosis, התערבות חוזרת נדרשת.

כיצד למנוע echinococcosis?

תפקידה העיקרי של הדבקת טפיל מתבצע על ידי אי ציות לכללי ההיגיינה. אמצעי מניעה מפותחים היטב וכוללים מניעה ממלכתית ומניעתית. מניעה של המדינה מורכבת בצו האיסור על שחיטה הבקר המקומי. הבקר צריך להיות שחוט רק במפעלים לעיבוד בשר או אתרים וטרינריים מיוחדים עם הרס והרס של איברים מושפעים echinococcus. ההשפעות על echinococcosis של המארחים הסופי במוקדים אנדמיים כוללים הרס של כלבים תועים דה- worming של כלבים שירות כלבים פעמיים בשנה. מניעה אישית היא הקפדה על היגיינה נכונה, במיוחד לאחר מגע עם בעלי חיים.